医保是医改的“牛鼻子”：三明医改缘起于医保基金的“穿底”之忧，也成于将医保作为推动改革的“经济杠杆”。在全国大力推广三明医改经验之时，如何建立“三医”之间的正向利益联系，让医保发挥既激励又约束的作用，促动各方自发构建起结构合理的医疗服务体系，成为改革践行者们关心的议题。
在多年的医改探索实践中，“互联网医联体”作为一种创新业态，通过数字化手段赋能和激活了传统医疗体系，有效提升了医疗服务的可及性、有效性、经济性和透明性，推动了“以医疗为中心”走向“以健康为中心”，其改革成效值得关注。
日前，国务院医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》（以下简称“意见”），要求进一步加大力度推广三明医改经验，深化医疗、医保、医药联动改革。
意见提出，推进医疗联合体建设，鼓励各地结合实际积极探索完善紧密型医疗联合体管理体制和监管机制，并提出了深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步减少医保基金按项目付费比例的相关要求。
仅就医保改革而论，三明医改整合医保，建立“三医”正向利益联系的改革方向被加大力度推向全国，堪称我国医保改革从长期试验性改革状态，步入全面建成高质量、可持续的中国特色医疗保障制度新发展阶段的标志性事件。
在这一新阶段中，三明医改的进程并未止步，仍在向落实“以人民健康为中心”的新目标、新阶段迈进；同时，国内互联网医疗发展多年，涌现出众多结合实际、探索创新，从学习三明到比肩三明的深化医改成功案例。
三明医改“操盘手”詹积富就曾点赞“天津市基层数字健共体”所构建的“新健康责任制”，认为其实践路径与“三明医改3.0”目标一致。在深化医改攻坚战中，寻究天津市基层数字健共体的建设经验，将帮助我们深入理解“三明医改3.0”的顶层设计思路，同时一探三医联动改革先发模式的核心实施路径。
省级统筹：互联网医联体对接多层次医保改革
作为我国医保体系的主体性制度，基本医疗保险制度的统筹层次决定着制度的公平性与统一性，也是医保改革能否“动真格”“见实效”的关键因素。
2020年2月份，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布后，全面做实市级统筹成为医保改革的明确目标，而北京、天津、上海、重庆四个直辖市和宁夏、青海、海南、西藏四个人口偏少的省区则开始积极推进基本医保省级统筹。
因此，天津市的深化医保改革，从一开始就立足于较高统筹层次。2020年1月份，天津市政府与微医集团签署《数字健康战略合作协议》，天津市成为全国首个全面启动数字健康建设的省级行政区。这为基本医保省级统筹和进阶的多层次医保改革，创造了有利条件。
在天津市卫生健康委员会主导下，天津微医总医院（天津微医互联网医院）牵头、协同全市267家基层医疗卫生机构，共同组建紧密型互联网医联体——天津市基层数字健共体，成为“互联网医联体”的典型代表。通过落地“云管理”“云服务”“云药房”“云检查”，并以“四朵云”平台为基层居民提供诊前、诊中、诊后全流程医疗和健康维护服务。
一方面，天津市基本医保省级统筹层次，消除了现行医疗保险制度区域碎片化的不利影响，能更有力地推行医保政策和医保改革；另一方面，数字健共体的构建，不仅为医保改革提供了疆场，也为确保改革的顺利实施提供了必要的数字基础设施。
数字健共体的终极目标，是要构建“健康管护组织”，落实健康责任制；建设思路则是分步实施。首先第一步，就是构建“互联网医联体”，运用数字化手段，在医联体内连接和贯通医、药、检等医疗资源，赋能基层医疗机构，为居民提供线上+线下贯穿全生命周期的医疗健康服务：在供给端，为资源配置及流程管理提质增效；在需求端，提供专业、便捷、连续的医疗健康服务。数字健共体稳固的基础构架，为对接多元化医疗和医保服务提供了有力支撑。
在国务院医改领导小组印发的《实施意见》中明确指出，三明医改经验最重要的是改革的决心和勇气。在数字健共体的创建及对接医保改革的过程中，天津市省级统筹的决心和勇气无疑也是决胜因素。
医保治理：高起点推进标准化、信息化建设
2020年以来，国家医疗保障局先后颁布《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》4部行政规章和多个政策性文件，为医保经办管理服务走向规范化提供了具体的操作依据；其中，医保标准化、信息化建设作为重要工作任务被摆在优先推进的地位。
在数字健共体的建设中，天津市高起点推进标准化、信息化建设，成为高效推进医保治理和改革的先决条件之一。数字健共体也快速实现医保治理要求：让医生开具的每一张“健共体共享处方”，都有标准、便捷的医疗服务承接和安全、合理的用药保障。
从数字化平台功能来分，数字健共体“云管理”是健共体内各类单位和各类医疗服务的统一管理平台；“云服务”则是为居民提供多形式、多层次医疗和健康管理服务的平台；而“云药房”的建立则用于提升基层药品供应保障能力；“云检查”则用于推动“基层检查、上级诊断”服务模式的构建，实现检查检验结果互传互认和优质医疗资源共享。
在“四朵云”平台支撑下，依照《天津市标准化全科门诊服务流程标准》，数字健共体成员单位均建设了标准化全科门诊，为患者提供覆盖诊前（智能化分诊、健康查体、候诊区宣教），诊中（标准化诊疗、开具“健共体共享处方”、便民服务窗口现场取药或药品配送到家），诊后（个性化健康管理方案、健康教育等）的全流程服务。
而在服务的背后，为确保安全及合理用药，数字健共体采用人工智能审方和人工审方相结合的方式，对药物用法用量、药物相互作用、禁用慎用药等重点审核，并通过数字化手段开展事前提醒、事中预警和事后审核。
在事中预警、事后审核部分，数字健共体从医保结算规则、医师诊疗行为、药品进销存管理等维度来动态监测各成员单位的数据指标。在诊疗过程中，一旦监测到违规行为，系统会即时提醒医生调整方案；诊疗完成后，对仍存在违规现象的医师进行一对一沟通和督促改进；而针对被指导医生的医疗行为变化，医保部门仍会继续监测，评估指导效果，并形成长效机制。
公开数据显示，仅今年4月份，天津市基层数字健共体即审核出疑点近3500个，提醒医生及时修正处方近千张，有效防范和减少了医保基金滥用等违规情况的发生。
医保提效：推行正向价值激励的健康责任制
最终，如何撬动医疗服务，让其从仅用于百姓治病扩展到健康管护？如何激励医务人员，让他们摆脱“以药养医”的医疗行为，并得到与之医疗服务成效相匹配的收益？这是医保改革的核心目的。
以慢病管理为切入点，数字健共体已在天津探索实施医保“整体打包付费”“按病种和按人头打包付费”等支付方式，并已开始在总额预算管理下根据医疗健康管理质量考核结果，落实“结余留用、超支不补”的激励约束机制。这与《意见》中提出的“加强对医疗联合体以人民健康为中心的绩效考核”的要求高度一致。
按照这种机制，医疗服务的提供方和付费方目标一致，都以居民健康状态的保持、并发症发病率的降低为目标。这实现了医保支付方以确定成本为健康结果买单，构建起了全新的以“效差”为价值评定的健康责任机制。
数字健共体从“价差模式”走向“效差模式”，这是医保改革走向科学、精准的必达目标。以往的“价差模式”按项目付费，提供非连续性服务，患者数据散落在各医疗机构，医务人员的激励主要从药品、耗材供应链价差中来；而数字健共体实践的“效差模式”则采用健康责任机制，按病种/人头付费，医务人员在患者完整的数字健康画像引导下，提供线上线下结合的医疗和健康管理服务，让医务人员的激励从患者健康水平提升、医疗费用节约的“效差”中来。
经历一年多实践探索，天津市基层数字健共体建设成效初显。截至2021年8月份，数字健共体已与全市16区267家基层医院全部签约，累计共提供处方服务44万余人次，其中线上就医到家近6万人次，提供专业用药指导14194人次，明显提升了基层医疗卫生机构的服务能力和效率，吸引常见病、慢性病患者回流基层。
同时，数字健共体不仅提升了医疗服务的可及性、经济性，也综合提升了医疗服务的有效性和透明性。数字健共体运营一年来，建档管理慢病患者已超过7万人，且慢病管理成效显著。
以数字健共体成员单位，天津市滨海新区中塘镇社区卫生服务中心、西青区大寺镇社区卫生服务中心为例，建档入组的糖尿病患者经管理后较入组前健康水平获得整体提升，血糖达标率提升14%，血压达标率提升10%，并发症筛查率提升了5%，实现了慢病健康管理服务水平提升、人群健康指数提升、慢病医疗管理支出增幅下降的“两升一降”目标。
双轮驱动：数字健共体的“支付+履约”改革路径
“三医”联动不只是政策联动，更需要创建医、药、保之间新的内在的正向利益联动。
在改革路径的探索上，数字健共体正是通过医保治理和提效构建起规范化、多元化、高效率的支付体系，同步建立起以“健康责任制”为核心的医疗服务履约体系，最终走出了“支付+履约”双轮驱动的三医联动改革路径，高度响应了三明医改的改革目标。在这一过程当中，分级诊疗的目标得以落地，大医院的压力得到分担，基层医院的能力得到提升，支付的效率得到提高，最终百姓的健康指标得到改善。
在以国家“以治病为中心”转向“以健康为中心”的战略为指引，以及三明医改经验全国推广的趋势下，与“三明医改3.0”发展目标一致的数字健共体实践路径，或许也将代表医改的未来趋势。互联网与医联体的有机结合，也令曾经停留在“空中”的边缘的互联网医疗扎实“落地”，成为推动三医联动改革的一支先锋力量。
（CIS）
