医师报讯 （融媒体记者 宋箐 陈惠）从“甜歌天后”邓丽君，到“花滑王子”羽生结弦、“洪荒少女”傅园慧……这些我们耳熟能详的名人，在各自的领域熠熠发光，但却都深受“哮喘”这一疾病困扰，导致活动受限，对生活产生负面影响。
“过去，哮喘患者重症发作及住院比例极高，因哮喘死亡者也为数不少。1995年，巨星邓丽君就因哮喘发作，抢救无效逝世，令人扼腕痛惜。” 近日，广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院—呼吸疾病国家重点实验室临床实验部主任赖克方教授接受《医师报》专访时指出，“20多年来，中国哮喘管理取得了长足的进步。如今，哮喘急性发作住院甚至死亡者越来越少。这一点从大型医院做重症哮喘相关临床研究时也能看出来：重症患者招募越来越难，这个进展是令医界十分欣慰的。然而在基层与边远地区，哮喘的管理仍面临巨大的挑战”。
赖克方教授
认清哮喘本质 实现哮喘控制
哮喘的本质是什么？随着业内对哮喘认识的深入，全球哮喘管理和预防策略首次提出哮喘是慢性气道炎症性疾病，控制哮喘的策略及药物随之不断演变。从肾上腺素、茶碱类、短效β2受体激动剂（SABA）再到吸入性糖皮质激素（ICS）及长效β2受体激动剂（LABA）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）等多种药物，治疗理念和药物的更新让“控制哮喘”的目标逐渐实现。
赖克方教授介绍，早些年，我们认为哮喘的本质是“气道平滑肌痉挛”，当时治疗哮喘的重点是“平喘、祛痰”，因而广泛使用β2受体激动剂等吸入药物，尽管达到了临时症状缓解，但实质上对气道炎症并没有治疗作用。
“过度使用β2受体激动剂控制哮喘的效果并不理想，甚至会带来急性发作和死亡率增加。1”赖克方教授说，对哮喘本质认识的改变带动了治疗策略的转变。当前，哮喘是慢性气道炎症性疾病这一点已成为共识，抗炎治疗也在哮喘控制中拥有了重要地位。基于此，21世纪以来，同时具有抗炎作用和支气管扩张作用的ICS/LABA 联合制剂成为了哮喘控制的优选方案2，得到了广泛的应用和众多治疗指南推荐。
“在看到疾病理念、药物治疗取得进步的同时，我们也要认识到我国哮喘患者诊断率、治疗率仍然较低的现状，哮喘的规范诊断和治疗亟待加强。”赖克方教授提出，“规范治疗哮喘，需要在国内进一步推广哮喘的防治指南以及完善国内医疗管理政策。”
哮喘规范管理涉及诊疗全链条过程。从早期诊断到治疗，治疗后效果评估，再到评估后继续调整治疗，要因人而异，动态变化，让哮喘患者病情得到控制，达到接近正常人的健康生活水平。赖克方教授指出，全病程管理是哮喘规范治疗的关键所在，如早期减少危险因素的暴露从而降低哮喘发生率，避免从轻症向重症发展等，这些工作需要临床医生、社会民众、政府部门来共同参与，早做防范。
“中国哮喘数据登记I期初步结果表明，仍然有超过半数患者哮喘未控制，规范治疗的比例较低。近期，我们也启动了‘全新呼吸’中国哮喘患者在线登记数据库系统建设项目Ⅱ期，希冀通过移动互联网和医疗技术，调查哮喘患者危险因素、临床特征与诊疗现状，全国参加单位111家，涉及22个省市，构建中国哮喘患者管理协作网络和大数据库，以期建立哮喘规范化治疗和管理的示范区，提高中国哮喘患者的控制水平。”赖克方教授说。
呼吸慢病共通 遵循个体化治疗
哮喘和慢阻肺是临床上最常见的两种慢性呼吸道疾病。虽然是两种不同的疾病, 但要明确区分两者有时并非易事。而更为复杂的是哮喘与慢阻肺的并存问题，慢阻肺全球创议（GOLD）和哮喘全球防治创议(GINA)联合提出将同时具有上述两种疾病特征命名为哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)3。
“慢阻肺与哮喘有许多共通点。”赖克方教授介绍，从广义上讲，慢阻肺、哮喘均属于慢性气道炎症性疾病，哮喘主要以嗜酸性粒细胞浸润炎症为主，慢阻肺则是中性粒细胞占据优势，两者也存在交叉。部分哮喘患者会出现中性粒细胞气道炎症，至少有1/3的慢阻肺患者也会检测到嗜酸性粒细胞炎症。这启发了研究者，在早期ICS/LABA研究时，研究者对慢阻肺也“小试牛刀”，结果证明高剂量ICS/LABA治疗可降低慢阻肺急性发作率，改善肺功能4。
毋庸置疑，ICS/LABA 联合制剂在慢阻肺和哮喘治疗方面具有重要价值。赖克方教授强调，但并非所有的慢阻肺患者都对ICS/LABA治疗敏感，个体差异性必须考虑在内。一些生物制剂如抗白介素-5受体单抗等正进行临床研究，其结果将对慢阻肺个体化治疗提供更多参考依据。
而对哮喘患者，ICS/LABA联合制剂也并非万能。赖克方教授表示，医师应充分利用手头“武器”，帮患者选择最恰当的药物治疗方案。哮喘作为异质性疾病，诱发因素、严重程度、药物治疗反应、预后等均因人而异。从早期单纯吸入激素治疗到ICS/LABA联合制剂治疗，再到加入了抗胆碱能制剂的三联药物问世，哮喘特别是重症哮喘的治疗药物越来越丰富。
常规药物以外，生物制剂也开始应用到重症哮喘治疗中。国内IgE单抗已用于临床、白细胞介素-5单抗、白细胞介素-5受体单抗、白细胞介素-4单抗等都已接近完成临床研究，这些药物的问世将会给哮喘治疗提供更多选择。
完善基本药物 打赢防治持久战
以慢阻肺、哮喘为代表的呼吸慢病防治是一场持久战，长期科学用药是关键。而经济因素是患者，尤其是基层患者能否坚持治疗的重要影响因素。提升基层诊疗水平、提高基层控制水平为呼吸慢病防治关键，确保患者能用得上、用得起药迫在眉睫。
呼吸慢病防治重担不仅落在二三级医院的医生身上，最基层的乡村医生作为我国众多患者初诊的窗口，应更加熟悉疾病的临床表现、警惕发病危险因素，在早期干预这一层面进一步提升提高疾病的防诊控水平。其次，基层医生除初诊以外也应了解诊疗规范准则，建立长期科学用药的意识，医患双方齐心协力将疾病控制在轻度阶段，避免急性加重。
由于早期未规范诊治，重症哮喘患者也是基层需要重点关注的群体。尽管重症哮喘只占哮喘患者总数的5%~10%，但患者反复发作、反复就诊、反复住院，花费极大，给个人、家庭及国家都带来了极大负担5。在经济条件较好的地区，如果能把治疗重症哮喘的创新药物纳入医保支付，将进一步降低患者的经济负担。
“我迫切希望像ICS/LABA联合制剂这种治疗哮喘最基本的核心药物，能覆盖到100%县级医院甚至更基层的医院，不能让患者奔波几百公里到大城市只为开药。”赖克方教授指出，相较于发达地区，我国西部及许多基层地区至今尚未实现哮喘药物全面推广。“是时候把目光投向基层了。”
为此要加强基层全科医生培养，使其对典型哮喘患者、典型慢阻肺患者的诊断治疗谙熟于心。从而实现多数典型患者在县级医院或基层医院，均可得到有效治疗。而不典型患者、重症患者，则及时转诊到大型医院。
同时，要用好基本药物。“许多人错误地认为基本药物就是廉价、疗效一般的代名词。”在赖克方教授看来，某一药物纳入国家基本药物目录，应考虑有效性、通用性、常见易获得等要素。我们都应对基本药物形成正确、恰当的理解，只有如此，才能解决广大患者的治疗用药需求。可喜的是，目前有越来越多的创新药物进入基药目录。
随着国家政策实施，哮喘基本药物治疗目录中涵盖了更多药物，基层普及状况有所好转，但仍不可松懈，有待继续加强。可以预见，随着药物降价、医保谈判等工作的推进，未来将有更多患者受惠于优质的哮喘药物！
参考文献
[1] Bright I. Nwaru,et al.Overuse of short-acting β2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: A nationwide cohort study of the global SABINA programme.Eur Respir J.2020.https://erj.ersjournals.com/content/early/2019/12/12/13993003.01872-2019
[2] Global Initiative For Asthma, Global Stratrgy For Asthma Managemnet and Prevention, 2019. Available From: www.ginasthma.org
[3] Global strategy for asthma management and prevention 2014 (revision) [EB/OL]. www.ginasthma.org.[Updated August2014].
[4] Ferguson GT,Rabe KF,Martinez FJ,et al Triple therapy with budesonide/glycopyrrolate/formoterol fumarate with cosusp- ension delivery technology versus dual therapies in chronic obstructive pulmonary disease(Kronos):a double-blind,parallel-group,multicentre, phase 3 randomised controlled trial[J].Lancet Respir Med,2018,6(10):747-758
[5]支气管哮喘防治指南（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2020,(12):1023-1048
排版/编辑：宋箐
审核：陈惠
