几十年前，罹患妇科肿瘤是大大的不幸，会让患者几年内失去生机，香消玉殒。如今，随着医疗水平的不断发展，早期宫颈癌、子宫内膜癌患者的五年生存率可超过90%，但在抗肿瘤治疗的过程中，孕育新生命的机会，却可能会被悄然“偷走”。
哈尔滨医科大学附属第一医院卢美松教授表示，卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌是妇科的三大肿瘤，随着早筛、早诊理念的普及以及诊疗技术的提升，妇瘤患者的生存时间不断延长，有很多达到临床治愈的年轻妇瘤患者十分渴望生育。如何在抗肿瘤治疗过程中，最大程度保护妇瘤患者的生育能力，成为医生和患者共同关注的焦点话题。生育力保存、保护和保留对于女性自身而言十分重要，不仅涉及到自身或是家庭，更是关系到民族繁衍的重要问题。
生育力保护、保留、保存一个都不能少
“影响女性生育能力的疾病有很多，既有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等良性的疾病，也有宫颈癌、子宫内膜癌等恶性度较高的肿瘤。”卢美松教授介绍，保留生育功能以及生育功能的再造和重塑都是围绕着卵巢、子宫、输卵管进行，涉及到生育力保护、保留以及保存三个方面。
保存生育力通常涉及卵子、胚胎和卵巢组织的冷冻。保护生育力则涉及到使用药物，如GnRH激动剂，用以保护生殖器官，通常在化疗前一个月使用，以保护卵巢。保留生育力涉及外科手术，卢美松教授表示，传统的妇科肿瘤手术往往是根治性的，对女性生育力具有破坏性。但现在，为了保留生育功能，需要医生选择合适的手术方式，既要达到治疗肿瘤的目的，又要尽可能保留患者的生育功能，给予患者生育的机会。
对于早期宫颈癌患者，特别是有生育需求的年轻患者，可以考虑进行保留生育功能的手术，包括宫颈锥切术、宫颈切除术和根治性宫颈切除术，这些手术可以在去除癌变组织的同时最大程度的保留宫颈以及子宫体，从而维持患者的生育能力1。对于早期子宫内膜癌的患者，可考虑大剂量应用孕激素进行治疗，患者可在完全缓解的窗口期进行生育2。
“子宫肌瘤是常见的良性子宫肿瘤，发病率较高，但恶变率不足1%，因此，大多数的肌瘤不会危及女性的生命安全，但粘膜下肌瘤和部分较大的肌壁间肌瘤可能影响生育，需要在生育前进行子宫肌瘤切除手术，术后半年至一年内不宜有孕期。”卢美松教授说。
生育力的保护、保存和保留是改善生育力的不同选择，每种方式都针对不同的人群和实际情况。对于卵巢癌、内膜癌和宫颈癌患者，保留生育功能的前提条件是她们具有良好的生育功能，尤其是年龄要合适。卢美松教授介绍，在部分指南和共识中，宫颈癌和卵巢癌的考虑界限是45岁，但临床上更倾向于40岁以下的患者实施保留生育力的手术，40岁以上的女性在经历系统化的肿瘤治疗后，即使疾病得到缓解，她们的年龄和整体身体状况可能已经不适合妊娠。
卢美松教授强调，在决定是否保留生育功能时，需要全面评估患者的年龄、生育愿望、肿瘤类型、病理分化类型以及肿瘤分期等多个因素。不能仅仅因为患者有生育愿望就随意实施保留生育功能的手术。
在此基础上，医生还需要与患者进行充分沟通，了解患者是否特别迫切地希望保留生育功能。这是因为在肿瘤手术和治疗过程中，保留生育功能可能会让患者暴露在肿瘤复发和进展的风险中。因此，患者必须充分了解并同意自己所处的治疗环境，以及在这种环境下仍然迫切希望保留生育功能。
让患者安心，更要让医生认同
肿瘤患者痊愈后，在考虑生育的时候往往有个顾虑：生育是否会导致肿瘤复发，是否会影响自己的健康呢？在卢美松教授看来，这样的顾虑是没有必要的，她解释道，在考虑保留、保护性治疗手段以改善生育能力时，医生会首先确保患者的生命安全，不会为了保护生育力或者让患者生育，而置患者生命健康于不顾。
“生育力保护不仅要打消患者的顾虑，更要让肿瘤相关学科的医生认同。”卢美松教授指出，作为医生，我们需要让患者了解疾病对他们生命的影响，以及我们的治疗手段能在多大程度上缓解疾病进展并达到根治。同时，患者也需要了解保育治疗可能带来的肿瘤进展和复发风险，以及后续妊娠对身体状态的影响和可能导致的肿瘤复发。
大多数时候，外科以及肿瘤科的医生发现患者罹患肿瘤时，会更加关注肿瘤的治疗，生育力问题往往被放在次要位置。化疗和放疗对女性的生育功能有严重破坏，因此卢美松教授表示，需要向肿瘤医生宣传生育力保护和保存的观念，让他们知道在原发疾病缓解后，应给生育期女性更多生育机会。
科普不仅针对患者，还应在同行中进行充分宣传，让大家都认识到，通过治疗和生育力保护保存，患者的生育机会实际上并不少。保留生育功能取决于术者的决定，而保存则是肿瘤医生在手术前可以采取的药物治疗。卢美松教授指出，患者一旦罹患肿瘤，应认识到生育功能并非不可能存在。在医院就诊时，患者应请求肿瘤医生进行多学科会诊，探讨是否有保留生育功能的机会。“无论是医生还是患者，对于有生育要求的情况，都需要进行充分的评估，以制定安全有效的方案，最大限度地保护患者的生育力，实现其生殖意愿。”
让生育力绝处逢生
女性生育力保存技术为需要推迟生育或保留生育希望的女性提供了一种有效的解决方案，也改变了社会对生育过程的认知。生育力保存不仅是一个医学问题，也是一个社会和文化问题。
卢美松教授介绍，女性生育力保存技术包括胚胎冷冻、卵子冷冻及卵巢组织冷冻等，其中胚胎冷冻技术相对成熟，适用于已婚女性。卵巢组织冷冻技术在美国等国家已经不再作为实验性技术开展，而在中国，也有成功的案例报道。这些技术的发展为女性提供了更多的生育选择，尤其是在面对肿瘤等疾病时，能够保护和保存她们的生育力。
在生育力保存技术中，最为常见的是冻卵，高龄或近期不想生育的女性可能会选择动乱作为一种补救措施。冻卵和冻胚胎是目前女性生育力保存技术中较为成熟的手段。冻胚胎技目前较为成熟，但需要在婚姻存在的前提下进行胚胎的保存。卢美松教授表示，对于未婚或短期内没有机会形成胚胎的年轻女性，如果肿瘤需要立即手术，可以考虑通过腹腔镜手术切除卵巢组织并进行冻存，这是一种便捷的生育力保存方法。目前，许多生殖医学中心都在开展这一医疗项目，并已有成功报道。
“中国的生殖技术已经从国际上的追随者、参与者发展成为领跑者，能够为患者提供保留、保护和保存生育功能的条件，帮助她们实现理想的妊娠。在决定何时进行肿瘤手术和生育力保存时，需要考虑患者是否已婚、是否有时间进行促排卵和取卵。如果没有时间进行这些操作，可以考虑直接取卵，取到的卵可能是成熟的也可能是未成熟的，未成熟的卵可以进行体外成熟培养。”卢美松教授说，如果连取卵的机会都没有，可以考虑切除卵巢组织并冷冻，待患者疾病缓解后再将冷冻的卵巢组织移植回原位，以恢复其内分泌和生殖功能。
参考文献：
1.中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.早期子宫颈癌保留生育功能中国专家共识［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(6)：634-641.
2. 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会. 早期子宫内膜癌保留生育功能治疗专家共识［J］.中国实用妇科与产科杂志，2019,20(4)：369 -373.
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