和谐健康以案说险:观察期内出险,保险人不承担责任

和谐健康以案说险:观察期内出险,保险人不承担责任
2022年09月23日 15:27 和谐健康保险公司

【案例简介】

2021年6月,某客户因“冠状动脉搭桥手术”住院治疗。在治疗结束后,客户来保险公司申请医疗及重疾理赔。在公司审核的过程中发现,该保单因未缴费已于2020年12月失效,客户于2021年5月办理了保单复效手续,由于该客户在观察期内出险,保险公司最终退回客户所交保费。

【案例解析】

健康保险的保单中常规定一个等待期或观察期,被保险人在等待期或观察期内因疾病支出医疗费用或收入损失,保险人不承担责任。一般情况下,疾病住院险的等待期或观察期为30天,重大疾病险的等待期或观察期有可能为90天、180天或1年。

等待期或观察期只适用于第一个保单生效或复效年度,对于可续保的保单续保年度不再有观察期。意外险无观察期。

一般而言,若被保险人在等待期或观察期出险,保险人不承担保险责任,无息退还实际交纳的保险费,合同终止。

【风险提示】

虽然保单在效力中止两年内可以申请复效,但是对保单还是有很大影响的,具体如下:

1.复效时投保人要再次进行健康告知,如果被保险人的危险程度在中止期间显著增加,保险公司可以拒绝恢复效力。

2.保单的观察期要重新计算,观察期内发生保险事故不能理赔。

3.部分险种复效时还需补交复效利息。

在上述案件中,该客户如果持续交保费,保单未失效的话,这次的重疾及医疗都可以正常赔付。

在此提示广大保险消费者,按时交保费,复效有风险,避免保单失效造成不必要的损失。

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