【案例背景】
某保险公司收到一份住院医疗理赔申请。被保险人周某称其因突发脑梗及高血压在某医院连续住院治疗2次，产生了高额的医疗费用，并提交了相关的病历资料、费用清单等文件要求保险公司按照保险合同进行理赔，赔付医疗费用及住院津贴。
【承保情况及保险责任】
据核实，周某在该保险公司投保的是某住院医疗保险产品并附带住院津贴险种，保额为5万元及500元/天。
【发现疑点】
理赔审核人员在审核过程中发现了一些可疑之处。比如，病历中时间描述不符合常理，与人们的常规习惯不一致，而且部分检查报告的时间顺序不符合常理。例如，描述时间段的习惯，10年，10月，很少有10周的，还有住院后面几天无药品使用及其他检查等等。
【调查过程】
保险公司决定展开深入调查。调查人员前往医院，与相关医护人员进行沟通。通过与主治医生和护士的交流，发现医生对该患者的病情记忆模糊，而且一些治疗细节与病历记载不符。同时，从医院获取的住院病历描述与提供的病历资料核对后，发现几处关键信息不一致。
【真相揭露】
经过进一步调查和施压，周某最终承认了欺诈行为。原来，周某为了获取保险理赔金，私下修改病历企图隐瞒既往病史情况，要求主动要求延长住院时间。企图通过修改病史，延长住院时间，获取住院医疗保险金及住院津贴保险金。
【处理结果】
保险公司拒绝了周某的理赔申请，并以蓄意隐瞒投保前既往病史，虚假挂床等行为，做出了拒绝赔付，解除保险合同，不退还保险费的理赔决定。这一案例为保险行业打击欺诈行为提供了些许的借鉴经验，也提醒保险公司审核人员需实时提升自己的职业素养及经验，才能不断识别保险欺诈行为，才能更好维护保险行业的公平，维护保险公司及广大守信客户的权益。
(和谐健康陕西分公司)
