一、案例介绍
保险消费者冯某投诉反映，其母亲莫某2023年7月投保一份终身护理险，2025年1月因肺癌进入长期护理状态。随后客户向保险公司递交理赔申请，申请护理保险金的理赔。保险公司理赔调查后以莫某在2022年9月已确诊肺癌的投保前疾病给予拒赔。
二、案例分析
依据《保险法》第十六条，投保人未如实告知，且该事实对保险事故发生有严重影响的，保险公司可不承担赔付责任，但应当退还保费。
本案中，投保前已确诊肺癌与后续因肺癌导致被保险人进入长期护理状态存在医学因果关系，属于健康告知询问范围。客户家属表示其母亲手机银行投保时不清楚需要如实告知这个流程，才导致出现该种情形，要求保险公司按照护理保险金的理赔标准进行赔付。保险公司能够提供投保问卷、回访记录，证明已履行询问义务，结合实际情况与客户进行沟通，进行退还已交保费的处理，兼顾法律规定与消费者权益。
三、风险揭示
（一）风险揭示
部分消费者存在认知误区：投保过程中重视各环节信息的填写和健康告知的勾选，切忌随意勾选，否则出险后极易引起理赔纠纷。
（二）防范建议
① 投保时仔细阅读健康告知，保险公司问到的病史、体检异常、就诊随访记录，均需如实告知，不抱有侥幸心理。
② 如实告知是获得理赔的基础，隐瞒既往异常，会造成拒赔风险。
