9月20日，阳春市应急管理局公布《阳春马水阳春市*达环保工程服务有限公司“4·23”一般物体打击事故调查报告》。
报告显示：2024年4月23日上午6点59分许，阳春市*达环保工程服务有限公司一名劳务人员在广东*有限公司铸管车间作业时，被滚动的铸管击中受伤，现场经抢救无效身亡，该起事故造成一人死亡，直接经济损失145万元。
经调查认定，阳春马水“4·23”一般物体打击事故是一起因企业未落实安全生产主体责任，从业人员安全意识淡薄，相关负责人和安全管理人员未履行安全管理职责导致的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
阳春马水阳春市*达环保工程服务有限公司“4·23”一般物体打击事故调查报告（摘选）
一、事故基本情况
（一）事故发生单位以及相关单位情况
1. 阳春市*达环保工程服务有限公司
2. 广东*有限公司
（二）事故发生单位安全管理情况
1. 铸管车间概况
铸管车间占地面积约255×17㎡，位于广东*有限公司内部。该车间2018年建成投产。
2021年，铸管车间升级改造完成后，由广东*评价有限公司进行全面安全评估，评估结论为广东*公司在现有安全管理和安全技术的控制下，能够将危险、有害因素控制在可接受的范围、其安全条件及安全生产条件满足安全生产要求。
2. 从业人员管理情况
广东*公司将劳务人员纳入本单位从业人员，同本单位员工一起，统一进行安全生产管理。广东*公司在车间设有车间主任、工段长和班长等管理职位，负责铸管车间现场管理工作，其中，班长直接在工作现场监督当班人员作业。
*达公司未在车间现场设有现场安全管理人员，对本公司员工作业安全进行监督管理。
3. 从业人员培训情况
广东*公司对铸管车间的从业人员实施四级安全生产培训。广东*公司制定有2024年度安全生产培训教育计划，按季度、月度和每周一，召开安全生产工作会议，分别对全体管理人员、全体从业人员和铸管部从业人员进行安全生产再教育。广东*公司制定有2024年生产安全事故应急救援预案。事故发生前，事故现场在场人员均已完成广东*公司2024年第一季度安全生产培训教育。
4. 安全制度与安全生产操作规程建立与落实情况
广东*公司已建立并落实本单位的全员安全生产责任制，并制定有广东*公司安全生产管理制度、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、各岗位安全生产操作规程等各项安全生产制度，编写有《铸管部安全操作规程编汇》，同时根据实际生产需要，制定了各个岗位标准化操作规程，要求从业人员遵守。广东*公司安监部、铸管部和工段各负责人，根据岗位职责，对各工段定期展开隐患排查，并及时制止从业人员不安全作业行为，并留有文字记录，落实2024年铸管车间的隐患排查和治理工作。事故前，广东*公司安排师*作为事故班次整涂工段的当班班长，负责检查从业人员的作业行为，直接监督现场作业人员的安全生产情况，但其在事故前未能及时纠正钟*的违规行为。
*达公司并未制定本单位的安全生产责任制、安全生产操作规程等安全制度，未明确各级部门和从业人员的安全生产职责，并对职责的适宜性、履职情况进行定期评估和监督考核，未对本单位进行风险隐患排查，未安排人员对本单位的员工进行安全管理工作，未对本单位人员作业场所进行风险隐患排查，未在广东*公司铸管车间，对本单位人员进行安全检查并纠正现场检查员工不安全作业行为。
（三）相关人员基本情况
1．马*
女，文化程度大专，*达公司法定代表人、主要负责人。
2．张*
女，文化程度大专，*达公司安全管理人员。
3．师*
男，文化程度中专，广东*公司铸管部整涂工段班长。
4．赵*
女，文化程度初中，*达公司员工，广东*公司铸管部整涂工段水压操作工。
5．钟*
男，*达公司员工，广东*公司铸管部整涂工段清洗工。
（四）事故发生经过
2024年4月22日19时许，钟*、赵*等人到广东*公司整涂工段上班，钟*职务是清洗工，工作内容为清洗铸管内壁，作业位置位于整涂工段水清洗岗位，赵*职务是水压操作工，工作内容是为铸管做水压测试，作业位置在水压操作室。
2024年4月23日6时50分许，钟*指挥23号天车，进行调运垃圾作业，由于天车上有吊具（用于吊管作业），需要将吊具先卸下，而是水清洗岗位后方，专门用于摆放吊具的位置被临时占用存放铸管，钟*便违规进入无驱动轨道空地，指挥天车将吊具放下。
6时55分，天车完成调运垃圾作业，钟*指挥天车回到无驱动轨道上方，此时赵*正在水压操作室进行操作，无驱动轨道位置停有一根铸管，被挡管器抵住。6时58分，钟*回到无驱动轨道位置，将吊具挂回天车吊钩，随后，其后退离开天车作业范围，走上观测平台。由于钟*进行吊具挂钩时，处于水压操作室观测死角，且其走上观测平台前未与水压操作工进行沟通，赵*在其走上观测平台前，放下了挡管器，铸管向前滚动。钟*未注意到滚动过来的铸管，在走上观测平台时，被铸管击中头部。
（五）事故现场情况
事故现场位于*公司铸管后线车间整涂工段，该车间东侧为出入口，通过该出入口进入后的东北侧为水压操作室，水压操作室西侧为无驱动轨道，轨道长4至5m。在该轨道北侧观测平台上有一根直径1.8m，长约6m的铸管，观测平台长2m，宽5m，观测平台西南侧有一条五级铁步梯。铁步梯北侧有一面约50cm高的围墙，死者倒在此围墙下方，身旁有大量血迹。
（六）人员伤亡和经济损失情况
事故造成钟*1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定直接经济损失145万元。
二、事故应急处置及效应情况评估
（一）事故信息报送及响应情况
7时38分，阳春市公安局接报称在*公司发生事故，有人员伤亡。接报后，市公安局、市应急管理局、马水镇人民政府等单位按照突发事故处置流程启动应急响应程序，逐级上报，并迅速派员赶赴现场，开展救援处置工作。
（二）事故现场救援和勘验情况
6时59分，事故发生后，现场人员立即拨打120并通知上级领导。7时16分，马水卫生院救护车到达现场，经医护人员现场抢救无效，医护人员当场宣布钟钊定死亡。
该起事故未存在瞒报、谎报、迟报的情况。
三、事故原因分析
（一）直接原因
作业人员违规作业：钟*违反操作规程。经调查，广东*公司根据《工业场所职业病危害警示标示》第4条，在无驱动轨道附近位置设置黄绿色安全通道，制定并实施本单位的安全行走规程，钟*未按安全路线行走，跨越警戒带，违规进入无驱动轨道位置，且走上观测平台前，未与水压操作工沟通，导致自身被滚动的铸管击中死亡，对事故发生负有直接责任。
（二）间接原因
1. *达公司未履行安全生产单位主体职责
经调查，*达公司存在以下问题：一是未制定本单位的安全生产责任制，未明确各级部门和从业人员的安全生产职责，并对职责的适宜性、履职情况进行定期评估和监督考核；二是未建立安全风险分级管控制度，未对本单位人员作业场所进行风险隐患排查，未在广东*公司铸管车间，对本单位人员进行安全检查并纠正现场检查员工不安全作业行为，也未对本单位人员安全生产状况如实记录。
2. *达公司法定代表人未履行主要负责人职责
经调查，马*作为*达公司法定代表人、主要负责人，未履行主要负责人职责：一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未明确本单位人员岗位职责，本单位安全生产标准化建设较差；二是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未根据本单位的实际生产情况，制定并落实本单位的安全生产规章制度；三是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，缺少本单位生产情况记录和隐患排查记录，也未对本单位人员作业场所进行风险隐患排查，未在广东*公司铸管车间，对本单位人员进行安全检查并纠正现场检查员工不安全作业行为。
3. *达公司安全管理人员履行职责不到位
经调查，张*作为*达公司安全管理人员，履行职责不到位：一是未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程，*达公司没有全员安全生产责任制、岗位操作规程等一系列安全生产规章制度；二是未组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施，未制定*达公司的风险源辨识清单，对本单位风险隐患缺乏认识；三是未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，并制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，缺少本单位生产情况记录和隐患排查记录，也未对本单位人员作业场所进行风险隐患排查，未在广东*公司铸管车间，对本单位人员进行安全检查并纠正现场检查员工不安全作业行为。
五、对相关责任人员和责任单位处理建议
（一）免予追究责任人员
钟*，违反操作规程，违章作业，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中身亡，建议不予追究其责任。
（二）对事故有关责任单位（人员）行政处理建议
1. *达公司
未落实安全生产主体责任，未制定本单位的安全生产责任制，未建立安全风险分级管控制度，未对本单位进行风险隐患排查，纠正现场检查员工不安全作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十一条规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，依法对其进行处理。
2. 马*
未履行主要负责人职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，依法对其进行处理。
3. 张*
履行安全管理人员职责不到位，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程，未组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，并制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（三）、（五）、（六）项内容，对事故负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法对其进行处理。
4. 师*
作为当班班长，现场检查不到位，事故前未及时纠正钟*的违规行为，建议广东*公司依据内部安全管理规定对其进行处理。
（信息来源：阳春市人民政府）
