近日，肇庆市市场监督管理局发布《关于肇庆市高要区“6·26”一般叉车事故调查结果的通报》。
通报显示：2024年6月26日，肇庆亿图化工有限公司发生一起因叉车维护保养作业导致的挤压事故，造成1人死亡。
通报全文如下——
关于肇庆市高要区“6·26”一般叉车事故调查结果的通报
2024年6月26日11时10分左右，肇庆亿图化工有限公司（以下简称“亿图公司”）发生一起因叉车维护保养作业导致的挤压事故，造成1人死亡。事故发生后，肇庆市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）等有关规定，经市政府同意，会同有关部门迅速成立事故调查组，依法对该起事故进行了全面细致的调查取证，形成了事故调查报告，并已经市政府批复，现将调查结果公开通报。
2024年6月26日，高要区金利镇永力叉车配件部（以下简称“永力配件部”）员工赖某煌在亿图公司开展叉车维护保养过程中，由于自己操作失误，致使自己被紧紧压在外门架上横梁与护顶架前横梁之间的狭小空隙内，造成腹部严重挤压。事故发生后，赖某煌被紧急送往肇庆市第一人民医院救治，经抢救无效死亡。
经调查表明，本起事故是一起未按照规定开展叉车维护保养作业导致的特种设备责任事故。经调查认定事故原因如下：
1.事故的直接原因：一是赖某煌安全意识淡薄。在未取得场（厂）内专用机动车辆作业人员证的情况下，擅自进行叉车维护保养作业，并未按照叉车安全操作规程和使用说明书的要求进行维护保养。二是赖某煌人为操作失误。在维护保养叉车液压系统过程中，右脚踩在车头仪表盘右侧横梁上，右脚后跟与叉车倾斜油缸操纵杆的杆身接触，导致操纵杆出现向后的下压运动。
2.事故间接原因：一是永力配件部主体责任落实不到位，聘用未持有叉车项目特种设备作业资格证的人员从事叉车维护保养作业，安全管理不规范。二是亿图公司未严格落实特种设备管理制度，叉车安全责任制不健全。
3.事故的主要原因：赖某煌违法违规维护保养叉车，在叉车维护保养作业过程中存在懈怠和侥幸心理，在叉车通电的情况下，直接站在叉车仪表盘横梁上进行维护保养作业，并用脚直接操作叉车的操纵杆，存在明显的危险操作和误操作安全隐患，维护保养作业规程不完善，是事故发生的主要原因。
4.事故次要原因：一是亿图公司主体责任落实不到位，没有按照法律法规、安全技术规范以及《安全管理规范》的要求等规定进行生产作业，对生产作业现场管理不严，对叉车维护保养过程安全管理不严，对作业人员违规维护保养叉车等违规行为，没有及时发现并采取有效措施进行纠正。二是永力配件部主体责任落实不到位，聘用无证人员从事叉车维护保养作业，未能确保员工熟悉并掌握叉车维护保养操作的安全规程和要点。
经调查认定责任如下：
1.肇庆亿图化工有限公司，未落实安全管理制度、安全操作规程及安全生产责任制，未落实叉车维保作业应由具有相应特种设备作业资质的人员实施，未制止或纠正赖某煌在叉车维护保养过程中的违规行为，导致事故发生，对事故负有责任。
2.高要区金利镇永力叉车配件部，使用未取得相应资格的特种设备作业人员开展叉车维保作业，对事故负有责任。
3.赖某煌，永力配件部员工，未取得相应资格开展叉车维保作业，对事故负有主要责任，鉴于其已死亡，不予追究责任。
4.刘某宏，亿图公司法定代表人，负责公司全面工作，作为企业安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对叉车维保工作安全管理不严，对企业员工安全教育培训不到位，导致员工安全意识薄弱，风险辨识能力不强，对事故发生负领导责任。
5.李某龙，亿图公司安全部经理，安全总监，执行制度不严，安全管理不到位。
6.杜某弟，亿图公司安全管理人员，执行制度不严，监督检查不到位，未能及时发现并制止赖某煌违章操作行为。
7.胡某飞，永力配件部经营者，作为企业安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，聘用未取得相应特种设备作业资质人员开展叉车维保作业，对事故发生负领导责任。
8.郑某荣，永力配件部员工，安全意识不强，未能有效观察周边情况，未及时纠正赖某煌违规行为。
对相关事故责任单位及人员，肇庆市市场监督管理局将依法进行处理。
肇庆市市场监督管理局
2024年9月30日
（信息来源：肇庆市市场监督管理局）
