案件情况
2023年5月投保人李某为其小孩小李投保少儿产品，保险责任涵盖意外伤害、意外门诊、住院医疗、疾病身故等责任。2023年8月，小李因身体不适住院治疗，出院后李某申请医疗费用理赔。
处理情况
经审核，小李出院记录所载的诊断为：“先天性心脏畸形”，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），小李所患疾病属于先天性疾病。保险公司根据条款责任除外的“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”拒付住院医疗保险金。
温馨提示
先天性疾病是指被保险人出生之前或生下来就存在的疾病（病症或体征），这些疾病可能是因为遗传因素，也可能是因为非遗传因素导致的（如怀孕期间母体内环境变化引起胎儿病变导致的先天性疾病就不存在遗传因素的影响） 。不是所有先天性疾病都带有“先天性”的字样，如脊柱裂、囊状眼球、脊髓积水等，在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中有明确分类。
客户在投保前已知悉自己患有“先天性疾病”需要在投保时如实告知保险公司，业务员在向客户讲解保险条款时，对责任免除部分重点讲解并主动了解客户是否有责任免除范围内的事项，告知客户责任免除的理赔业务规定，以免因客户不知道先天性疾病及其并发症属于责任免除范围，保险公司不承担保险责任，从而引起理赔纠纷。
