大承气汤方
大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸。分温再服。得下，余勿服。
关于大承气汤的方义，方剂学也讲过了，方中大黄攻下热结是主药，因为其所针对的是导致阳明燥屎内结证的因，主病者为君。枳、朴行气导下，通腑降气，是重要的辅助药；芒硝咸寒，润燥软坚，协大黄攻下热结；助枳、朴导下。四药组合成一首攻下热结、通腑降气的代表方。
大承气汤“大”在哪里？
这个处方叫大承气汤，大就大在攻下热结、通腑降气的力量宏大。那为什么其力宏大呢？
首先大承气汤其力宏大的关键在枳、朴，而不在硝、黄。
大承气汤的治法核心体现在通腑降气。三承气汤大黄均用四两，故大承气之大不大在大黄。
其次，大承气汤之大，不在于大黄后下，而在于枳、朴先煎。
药物久煎重在取味，枳实、厚朴苦辛通降。看看三承气汤的大黄煎煮时间，注意是大黄的煎煮时间：
大承气汤的煎煮时间是以枳、朴溶液五升，煮取二升；
小承气汤的煎煮时间是以水四升，煮取一升二合；
调承气汤的煎煮时间是以水三升，煮取一升。
因此，大、小、调三方大黄的煎煮时间比为
（5-2）∶（4-1.2）∶（3-1），
化简为=15∶14∶10。
从中可以看出三承气汤中调胃承气汤的大黄煎煮时间最短，大承气汤中大黄虽后下，但实际的煎煮时间在三承气汤中最长，故大承气之大也不在大黄后下。
第三，也不在使用芒硝且用量大。
小承气没有用芒硝。就大承气和调胃承气汤而言，就全方而言，大与调用芒硝之比为3∶5；就每一服而言，大承气汤是分二服，调胃承气汤的标准服法是顿服，就是服一次，则其比例为3∶10。
所以大承气汤攻下热结的效果好，之所以大，一在枳、朴的用量重；二在枳、朴先煎，以更好地发挥它通降胃肠之气的作用。
经方与时方的区别就在于它注重调节人体的生理功能。叫承气汤不叫泻下汤就意在通降胃肠之气。
特别在今天的技术条件下，若仅仅是块燥屎，完全可以用物理方法去除，或用灌肠的方法解决。
这样虽然燥屎得去，但病机却并未解决，胃肠之气还是不会通。正是因为这样，所以不仅大承气可用，其他通降胃气的处方都可以考虑使用。
大承气汤临床用在哪里？
大承气汤在临床应用，首先，是正用，就是将其作为攻下热结、通腑降气的方剂用于治疗阳明燥屎内结证，包括典型证、变异证。
其次，是借用，就是将其作为攻下热结、通腑降气的方剂用于阳明燥热气滞腑实证、阳明热邪内聚证。
其三，是变用，就是将其作为攻下食积之剂，用于宿食，无论有热无热，只要体质壮实即可使用。
此外，还可作为清热利湿之剂，用于温热为病属实证者，特别是伴有腑气不通者。
本文选自《听名师讲伤寒论》，人民卫生出版社，作者：傅元谋。人卫中医编辑整理。
