市场星报、安徽财经网(www.ahcaijing.com)、掌中安徽讯 (夏昌园 记者 张发平)马鞍山市医保中心突出源头治理，持续推进医保稽核专项治理，不断完善强化协议定点医药机构精准化、智能化管理，有效保障医保基金安全使用，提高医保基金使用效率。据介绍，今年以来，该市医保中心现场检查定点医药机构723家，现场检查全覆盖率100%。处理定点医疗机构63家，追回违规医疗费用共计1183.5万元，公开曝光典型案件108起。
持续推进医保稽核专项治理。该市医保中心坚持医保稽核检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合的工作思路， 聚焦违规重点难点，每年度在全市范围内开展定点医药机构专项治理工作。通过常态化巡查、突击检查、智能监管、驻点医院检查等方式开展检查工作，形成打击欺诈骗保合力。2024年，圆满完成700余家定点医药机构现场检查全覆盖任务。严厉打击了定点医药机构无处方结算、串换药品、挂床住院等违规行为。积极组织定点医药机构自查自纠工作，指导医药机构针对性地对医保管理进行全面的筛查，对发现的违规问题举一反三，纠建并举。开展定点医药机构驻点检查工作，着力对属地三级综合医疗机构和民营专科医疗机构进行驻点检查，针对医疗机构低标准收治、虚记药品和诊疗项目、过度治疗、超标准收费等多种违规行为进行深挖彻查，充分发挥驻点专项检查的“利剑”作用。
不断完善医保稽核智能监管。马鞍山市本级统筹区已上线医疗保障信息平台智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传省医保信息平台，逐步建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系。通过大数据实施动态分析监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，形成了日常审核与现场审核、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的监管体系，确保医保基金安全、高效、合理、使用。2024年，马鞍山医保智能监管子系统市本级规则库已上线613条规则，系统完成审核市本级参保人就诊425.3万人次，取得了结算单据实时审核，违规风险点全量覆盖、违规明细精准聚焦的成效，进一步提升了定点医药机构管理的效率和质量，降低了监管的成本。
全面规范医药机构协议管理。进一步完善和细化医保服务协议内容，全方位规范医疗保障服务行为，切实维护参保群众的合法权益，实现协议精细化管理，提高基金使用效率。一是建立规范化机制，制定了定点医药机构出入准则和信息变更办理流程，实现动态管理，确保机制合理、程序规范、全程可溯、结果公开。二是完善考核办法。出台《马鞍山市医保定点医药机构考核评价办法(试行)》，依据定点医药机构执行医保政策、履行医保服务协议的情况，激励与约束并重，通过实地评价、数据分析等方式，采取线上和线下评价相结合的方式，加强对定点医药机构的年度评价。三是强化履约检查。针对各项违约行为，明确限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，进一步规范医药机构协议管理。
