妇科门诊，41岁林女士已经4个月没来月经了，绝经还是怎么了？
仔细询问病史，林女士主诉：停经4个月。13岁月经初潮，平素月经7/30，量中，无痛经，末次月经：2023年12月15日。去年1年的月经周期20+~60天，停经后无其他不适。近期精神压力大，心情抑郁2个月，否认熬夜，一直失眠，中药治疗，体重最近减少4千克。既往体健，否认慢性病、手术史。婚育史：已婚，孕4产1，2008年顺产，末次流产：2018年，工具避孕。无生育要求。配偶体健。
家族史：否认
身高：1.60，体重：53千克。BMI：20.70，面部无痤疮，无多毛，无溢乳。余未见异常。妇科检查未见异常。
无明显痤疮。
尿hcg（-），盆腔B超：子宫前位，大小形态未见异常，子宫内膜5mm，回声均匀，双侧附件未见异常。
性激素回报：雌二醇（E2）：418.94pmol/L，促卵泡激素（FSH）：21.06U/L，促黄体生成素：22.83IU/L，催乳素（PRL）：156.7uIU/L，孕酮（PRG）：1.84nml/L，睾酮（TT）：0.81nmol/L。
抗苗勒氏管激素（AMH）：0.1ng/ml
林女士是绝经了吗？
绝经的本质是卵巢功能衰竭，是指月经的永久性停止，属回顾性临床诊断。40岁以上的女性停经12个月，排除妊娠及其他可能导致闭经的疾病后，即可临床诊断为绝经。
2011 年发表的“生殖衰老研讨会+10（stages of reproductive agingworkshop+10，STRAW+10）”分期系统是目前公认的生殖衰老分期“金标准”。分期系统主要依据月经周期变化，并结合生殖内分泌和超声指标将女性生殖衰老过程分为生育期、绝经过渡期和绝经后期3个阶段，然后又进一步细分为10个亚阶段，见图1。
注：a 在月经周期第2~5天取血检测；b依据目前采用的国际垂体激素标准的大致预期水平；
图1 生殖衰老研讨会分期+10（STRAW+10）分期系统
根据图1我们可以看到林女士属于围绝经期，从停经的时间来看，因为继发性闭经是曾有月经、以后月经停止，包括原来月经频率正常者停经3个月或原来月经稀发者停经6个月，林女士不属于继发闭经。
参考中枢-下丘脑性闭经，其中功能性下丘脑性闭经（functionalhypothalamic amenorrhea，FHA）包括应激性闭经、消瘦性闭经及运动性闭经。（1）应激：压力源激活下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经系统，增加下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）和肾上腺皮质醇的分泌。FHA与环境应激源、某些人格特质和心理障碍相关。（2）消瘦：热量摄入或吸收不足导致低能量状态会抑制下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴，将能量从生殖系统转移到更重要的功能系统。饮食障碍特别是神经性厌食、特定疾病如乳糜泻等致吸收不良等，导致体脂过低，内脏脂肪瘦素分泌量下降，对下丘脑神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）的抑制减弱，最终由于NPY升高导致下丘脑GnRH神经元功能的抑制和闭经，引起FHA。
而林女士近期精神压力大，心情抑郁2个月，否认熬夜，一直失眠，中药治疗，体重最近减少4千克。不难分析林女士的精神压力、失眠和体重短时间剧减，都影响了她月经的规律性。
如何治疗？林女士目前诊断：停经待查？围绝经期。我的下一步诊治意见如下：1、地屈孕酮10mg，每日2次，每次1片，连服10天。
2、停药来月经，经期2~4天空腹复查性激素、甲状腺功能。停药14天不出血复诊。
3、排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，考虑为排卵障碍性（ovulatorydysfunction）AUB（简称：AUB-O），考虑林女士为一直没有排卵导致的停经，月经来潮后，可以根据后续的性激素和甲状腺功能，观察后续的月经，40~50天不来月经，建议口服孕激素10~12天保护子宫内膜。
4、生活方式的建议参考绝经女性，开展全面的健康管理，包括每年健康体检、推荐合理饮食、增加社交及脑力活动和健康锻炼。基于《中国居民膳食指南（2022）》，建议多吃蔬果、奶类、全谷物、大豆，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，控糖≤（25~50）g/d、少油（25~30g/d）、少盐（≤5 g/d）、限酒（乙醇量≤15g/d）、戒烟、足量饮水（1500~1700 ml/d）。每周规律有氧运动3~5次，每周累计150 min，另加2~3次抗阻运动，以增加肌肉量和肌力。
案例分析：绝经过渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能减退直至卵巢功能衰竭，导致稀发排卵或无排卵。绝经过渡期的持续时间平均为4~5年，绝经过渡期AUB-O易反复发生，且子宫内膜增生、子宫内膜癌的风险增，需要长期管理。同时，随着年龄增加，出现高血压、糖尿病、高血脂等的风险增加，选择用药时需考虑对全身影响较小的、更安全的治疗方案及药物。
该患者停经40~50天，建议孕激素撤退法，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，不增加心血管疾病和乳腺癌，如地屈孕酮10～20 mg/d或微粒化黄体酮胶囊200～300 mg/d，共10～14 d。
参考文献：
1、《异常子宫出血诊断与治疗指南 （2022更新版）》
2、《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南2018年》
3、《闭经诊断与治疗指南（2023版）》
4、《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》
