“医保基金是群众的‘看病钱’‘救命钱’，它的安全和有效使用，直接关系着千家万户的切身利益。”贵阳市医保局党组书记、局长金松日前在接受记者采访时说，近年来，市医保局积极推进人工智能技术在医保基金监管领域的深度融合与应用创新，开发建设“基于AI全病历的医保基金智慧风控改革项目”，由此构建医保监管新模式、新方法，有效缓解现阶段医保基金监管面临的“人力不足”“手段不足”“矛盾后置”问题，提升医保基金监管的能力和水平。
金松介绍，近年来，市医保局积极响应国家“DRG/DIP支付方式改革三年行动计划”的号召，自去年7月起推行DIP付费制度。DIP付费全称区域点数法总额预算和按病种分值付费，通俗地说就是把以前按诊疗过程付费改成按疾病治疗结果付费，按诊疗过程付费是指做一项诊疗项目付一笔钱。按疾病治疗结果付费是指忽略过程的单体项目，对疾病治疗结果打包付费。通过支付方式改革，提高了我市医保定点医疗机构的病案质量管理能力和成本管控能力，从而实现医疗费用总额降低的良好局面。
但在一些医疗机构也出现了分解住院、费用转嫁等违规行为，这对医保基金监管提出了更高要求。为应对这些挑战，市医保局与科大讯飞合作，启动建设“基于AI全病历的医保基金智慧风控改革项目”，项目分为“全病历数据专区”“医学人工智能平台”“医保人工智能内涵风控系统”三大系统，今年9月试运行，计划明年1月正式运行。“在运行中，这三大系统是一个统一的整体，它们各司其职，为医保基金的规范使用和高效监管保驾护航。”金松说。
金松对这三大系统的运行模式进行了介绍。首先，建设贵阳本地的数据专区，对医疗数据进行全面采集汇总，不仅收集常规的结算清单、费用明细两块结构化的数据，还聚集包括电子病历、住院医嘱、检查检验报告在内的非结构化数据，经过多轮数据治理，形成“全病历数据专区”，为后续的审核提供完整、规范、可靠的数据基础。其次，搭建AI监管模型，结合DIP付费的3个监管方向，即DIP病种与诊疗路径不符、低标准入院和分解住院，对收录的数据进行关联性审核，建立起本地化的DIP监管知识库和规则库。最后，搭建医保智能风控系统，经过病历解析、DIP病种画像和认知推理等技术解析过程，从诊断依据是否充分、手术操作是否一致、治疗质量方式是否一致等评估单个病历的临床诊疗合理性，若发现异常将及时提醒监管部门，监管部门再进行人工审核，确定是否违规。
“目前，我们已经完成了1至8月30.6万份病历的审核，系统审核一份病案仅需1秒，相对以往人工审核效率提高1000倍。”金松说。
金松表示，下一步，市医保局将继续深化和完善现有的医保基金监管系统，继续扩大人工智能监管模型的应用范围，覆盖更多病种和诊疗路径。完善常态化监管应用，逐步推进并面向全市医疗机构建立完整的事前、事中、事后监管审核流程。推进“医疗、医保、医药”三医数据的互联互通，释放数据价值，为医保、卫生健康行业发展提供数据支撑。
记者 常青
编辑：黎云凤
