齐鲁晚报·齐鲁壹点 孙文丽
12月30日，德城区政府新闻办举行德城“十四五”发展成就系列主题新闻发布会第九场，德城区医疗保障局局长郅建成介绍“十四五”期间德城区医疗保障发展成就。
据悉，“十四五”时期，德城区医保局坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“保基本、可持续、惠民生、促改革”的主线，锐意进取，扎实工作，人民群众的医保获得感、幸福感、安全感显著增强。
聚焦制度健全与全民覆盖，“公平医保”基石更加稳固。德城区医疗保障局始终致力于构建覆盖全民、公平适度的医疗保障体系。参保覆盖持续巩固，深入实施全民参保计划，精准聚焦重点人群，确保应保尽保。全区基本医疗保险参保人数从“十三五”末的37.87万人稳步增长至2025年的41.02万人，参保率稳定在较高水平，全民医保基础进一步夯实，相关工作获省级肯定。待遇保障稳步提档，严格执行市级统筹政策，确保待遇公平统一。职工和居民基本医疗保险政策范围内保障水平稳中有进。特别是，德城区医疗保障局职工基本医疗保险门诊统筹保障机制，实现了从无到有的历史性跨越，年度最高支付限额显著提升；城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制不断优化。重点保障精准有力，医疗救助托底功能不断增强，对特困人员、低保对象等困难群体进行参保资助和医疗费用救助，有效防范因病致贫返贫。长期护理保险制度实现从职工到居民的全覆盖，破解了失能人员长期照护难题，试点成效显著，成为重要的民生亮点。生育支持政策全面落实，切实降低了家庭生育成本。
聚焦改革深化与协同治理，“协同医保”效能充分彰显。德城区医疗保障局坚持用改革的方法破解难题，积极推动医疗、医保、医药协同发展和治理。支付方式改革引领发展，作为全市先行试点，德城区医疗保障局率先开展并深化按病种分值付费（DIP）改革，实现了辖区内住院定点医疗机构实际付费全覆盖。这项改革深刻改变了医保基金的分配方式，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为，促进了医疗资源更合理配置。药品耗材集采降费惠民，不折不扣落实国家、省、市组织的药品和医用耗材集中带量采购成果。“十四五”期间，累计执行集采批次、品种数量大幅增加，中选产品价格平均降幅超过50%，累计为全区患者节约药耗费用超过3亿元，群众用药负担明显减轻。德城区医疗保障局积极参与并推动“集采药品进基层”工作，方便群众就近便捷使用质优价廉的集采药品。“双通道”管理畅通供药，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，确保国家医保谈判药品、重特大疾病用药等“买得到、用得上、可报销”，有效保障患者用药的可及性。结算模式持续优化，开展医保基金与医药企业直接结算试点工作，有效缓解了企业垫资压力，净化了流通环境。医保基金与定点医疗机构结算效率也得到提升。
聚焦服务优化与便捷可及，医保公共服务迈上新台阶。德城区医疗保障局始终以群众满意为导向，大力推动医保公共服务提质增效。服务网络贯通基层，在全市率先建成覆盖区、镇街、社区（村）的三级医保服务网络，建成各类标准化医保工作站（点）185个，将高频服务事项下沉至群众身边，27项医保业务市内跨域办理，实现了医保服务“就近办”。异地就医结算便捷畅通，异地就医直接结算取得突破性进展，住院、普通门诊、门诊慢特病费用均实现了跨省和省内异地联网直接结算。特别是全面取消了省内异地就医备案手续，跨省异地就医实现自助备案，为群众跨区域就医提供了极大便利，德城区异地就医联网结算率保持高位运行。“互联网+医保”深度融合，全面推广应用医保电子凭证，参保群众就医购药进入“一码通办”的“码时代”。大力推行医保服务事项“网上办”“掌上办”“一窗办”，经办流程持续优化，办事材料、环节、时限大幅压减，群众办事便捷度显著提升。服务品牌深入人心，精心培育“德怡宝”医保服务品牌，通过党建建联、大学生医保文创作品征集、系列政策宣传等创新形式，以通俗易懂、生动鲜活的方式解读医保政策，推动医保惠民理念深入人心。
聚焦监管强化与风险防控，医保基金监管构建新格局。德城区医疗保障局始终将维护医保基金安全作为首要政治任务和底线红线。监管体系日益完善，建立健全医保基金监管联席会议制度和社会监督员制度，形成了政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的综合监管格局。监管的法治化、规范化水平不断提升。基金监督保持高压态势，综合运用智能监控、专项检查、飞行检查、联合执法等多种手段，保持打击欺诈骗保的高压态势。“十四五”期间，累计对146家违法违规定点医药机构作出严肃处理，包括中止或解除服务协议、行政处罚等，并通过自查自纠、检查核查累计追回违规使用的医保基金844.28万元、拒付19.61万元。坚决守住了人民群众的“看病钱”“救命钱”。相关监管工作经验被省医保局推广。技术赋能提升效能，积极配合推进全省统一的医保智能监控系统落地应用，探索利用大数据分析等技术手段提升非现场监管能力和精准打击能力，推动基金监管从“人防”向“技防”“数防”升级。
