想买医疗险又懵懵懂懂?十年精算师教你完美避大坑!

想买医疗险又懵懵懂懂?十年精算师教你完美避大坑!
2018年07月17日 17:10 小雨伞保险经纪

医疗险,是日常生活中使用频率最高的保险,也是与我们生活最贴近的险种。我国近2亿人面临着灾难性医疗支出。今天老徐就赌上自己十年精算师的功力,踢开那些奇奇怪怪推荐各种保险基金的伪干货,用这篇文章教懂诸位看懂“医疗险”。

1. 医疗险是什么?它都保障什么?

2. 小额医疗险和百万医疗险,我们怎么选?

3. 重疾险跟百万医疗险,冲突不冲突?

4. 百万医疗险保额这么高,我可以买多几份叠加报销吗?

饭要一口一口吃,问题要一个一个看,我们先来看第一个问题:

1. 医疗险是什么?它都保障什么?

医疗险,是为了规避医疗费用支出的风险而建立的商业保险。它有两个特点:

一是这个险种的保障范围广,平时遇到的大病小病都可以用它报销,门诊或者住院也都有相应的医疗险来保障。就单从百万医疗险和万元护为例,人均住院次数2-3次,人均住院费用13112元,用到医疗险的概率还是挺高的。

二是这个险种绝大部分产品属于报销型的保险,是发生治疗费用后凭发票报销的,在保障期内可能反反复复多次跟保险公司打交道,不像重疾险是确诊给付型的,保险公司一次性赔付保额,然后保障就结束了。

虽说医疗险用的最多,但是很多人仍然对这个险种不了解,今天我们就通过解释医疗险种一些常见名词,来了解下。

医疗险都保什么?想要看看一个险种保障如何,最先看到的就是看其保障责任。在医疗险保障责任这一块,我们经常会看到以下这些名词。看懂了这些名词,我们就学懂了医疗险都能够保障什么。

【门诊责任】

顾名思义,就是你去门诊看病时花费的费用可以用其报销,住院就不在其保障范围内,一般出现在门诊险中。

无论身体好坏,一个人一年去 几 次门诊开药是比较常见的,尤其是小孩子抵抗力弱,跑门诊少不了。下图中有2015年在各级门诊花费的人均费用,虽说门诊费用不太高,但是累积下来费用也不少。

【住院责任】

与门诊责任对应,保障的是住院期间的费用,不报销门诊费用,常见于一般住院险和百万医疗险中。一般住院险的保额比较低,一般只有几万,百万医疗险的保额比较高,有两三百万,癌症时还会翻倍,基本上能覆盖重大疾病的医疗支出。

下图是一些常见重疾的住院费用支出情况。

【意外医疗】

意外医疗一般是意外险中附带的保险责任,只要是意外引起的,不管是门诊费用还是住院费用都可以报销,当然特定产品中另有约定除外,需要看具体产品。

【住院前后门急诊】

住院险一般是不保障门诊费用的,但是考虑到现实中很多是门诊或急诊转住院的,所以很多住院险也会保障住院前后门急诊。规定若住院前后一段时间内,与住院相同原因发生的门急诊费用,就也可以报销。像百万医疗险一般只保障住院责任,但是很多在条款中也会增加住院后30天的门急诊责任与门诊手术责任。

【救护车费用】

我们都知道救护车需要收费,但是医保并不会报销救护车的费用,在商业医疗险中,有些商业保险能报销这部分费用,但是有些不会,具体需要看条款。

【条款以外的特别约定】

特别约定往往在保险条款的最后,很容易被大家忽略,但是它的效力却高于条款,当你看到特别约定中的内容和条款中的内容不同或者有冲突时,请记住以特别约定为准。所以平时在看保险条款时,一定不要忽略特别约定。

【二级及以上公立医院普通部】

很多保险往往对医院也要要求,大多是二级及以上公立医院普通部,在看病时要注意医院的选择,如果条款中明确约定”二级及以上“,那你去了小诊所保险自然就赔不了;如果保险条款中约定”公立医院“,那你去了私立医院保险公司就不赔了;如果保险条款中约定”普通部“,那你非要去医院的特需部保险公司就不赔了。

小结:不同医疗险的保障范围不同,在选择产品之前,先要结合自身需求想清楚自己最需要什么样的保险产品,再去做选择。不要盲目随从,适合自己的保险产品才是最好的。

2. 小额医疗险和百万医疗险,我们怎么选?

先说是什么,再说为什么,我们用两款典型产品来举例:“小雨伞成人住院万元护2018”和“复星钢铁侠乐享一生百万医疗险2018”。

我们知道,无论是小额医疗险还是百万医疗险,本质上都是为了规避医疗费用支出的风险而建立的。两者都不限疾病种类,都能够报销医疗费用,那么两者的区别在哪里?小额医疗险和百万医疗险的保费相差不多,功能的差别却如此明显,这又是为什么呢?

【百万医疗险】

百万医疗险的优点是非常突出的:作为一款停售风险极低的商业保险产品,可以报销高达百万的住院医疗费用,保费却仅要几百元,保险杠杠比例真的是非常高,能够帮助一般家庭防范大病住院的高额医疗用。配置百万医疗险能够最大程度防止“因病返贫”的灾难性医疗支出。重疾险虽然也有类似功能,但保额一般没有百万医疗险高。像《我不是药神》里男主的原型,慢性粒白血病患者陆勇,一年的医药费用至少是28万。在当初医保无法报销的情况下,即便有重疾险数十万的保额,也不过是勉强支撑。

但是,百万医疗险体量虽然庞大,但还是缺了些灵活度:等待期长,还存在1万免赔额的保障真空地带。大多数的商业分析和市场研究表明,绝大多数的病人的医疗费用其实都是在人民币1万元以下。百万医疗险1万元的免赔额设置,无疑也是给绝大多数人设置了门槛。它是很便宜,它保障效果是很强,但不是随时随地都能用上的。

【小额医疗险】

我们再来谈谈小额医疗险:等待期短,0免赔,保障范围同样相对全面,能够有效补充百万医疗险的短板。但它能卖到跟百万医疗险相差无几的价格,背后也有着保险公司的考量:从风险防范的角度来讲,如果保费设置过低,这款产品卖得越多,对保险公司的经营压力和资金压力就越大。像刚才说的,既然大部分病人的医疗支出在1万元以下,如果人手拿着一份保费极低的小额医疗险去报销,保险公司怕是头都大了。一个经营困难入不敷出的保险公司,又怎么有余力能为其他消费者服务呢?

是二者选其一,还是要互相补充?

值得说明的是,现在越来越多的百万医疗险都在逐步弥补自己的劣势:调低价格,免去健康告知,缩短等待期,让自己的竞争力越来越大。而小额医疗险虽然较为灵活,成本低,但续保条件较为苛刻。

因此对于小额医疗险和百万医疗险,不是一个二选一的选择题,而是一个按需配置互相补充的问题。对于有医保的消费者来说,平常小病小痛的门诊医疗费用本身就能被大部报销,这类人购买小额医疗险的意义并不大。但如果是没有社保的消费者,用小额医疗险搭配百万医疗险的保障效果确实会更好。

在这里也提醒大家:我们购买保险是为了帮助我们规避较大金额的风险,从保障自身的角度上说,百万医疗险的优先级要排在小额医疗险之前。如果两者搭配购买,小额医疗险就能够弥补百万医疗险的免赔额部分。

3. 重疾险和百万医疗险,冲突不冲突?

很多人容易将二者搞混,关键原因是不清楚二者之间的区别,两者属性完全不同,听我慢慢细说。

重疾险

重疾险是一种定额给付型的保险。只要被确诊为合同约定的某种疾病,保险公司就会赔付。

赔付金额:是根合同约定金额来赔付。

赔付款的用途:不限定,保险公司赔付给你就是你的钱了,你可以用来治病,也可以用来做其他的消费。

优点:

(1)在被确诊为合同约定的某种重疾时就可以向保险公司索赔,保险赔款可以用来医疗治病;

(2)确定给付保额。

缺点:

相对于百万医疗来说,重疾险所保的疾病相对较少,只保障条款中所列的重疾和轻疾。

百万医疗险

百万医疗险是医疗险的一种,保额一般很高,上百万,所以称为百万医疗。是以保险合同约定的医疗行为发生作为给付保险金条件。给付方式是对已经发生的医疗费用根据合同约定方式报销。

适用于补偿原则,换句话说,保险公司赔偿的金额最多只能用来弥补治疗费用。

优点:

(1)保费极低,几百元的保费保额一般有两三百万,发生恶性肿瘤保额一般还可以翻倍;

(2)什么病都可以保,只要你符合了健康告知成功购买了保险,一旦出险保险公司就会赔偿,不限疾病、不限报销范围、报销比例高。

缺点:

(1)没有重疾险那般应急,只能等到医疗费用发生之后才能拿发票和相关资料去报销。

(2)一般只保1年,且都不能保证续保(即保险条款中没有写“保证续保”),小雨伞刚推出的“钢铁侠”5年期百万医疗是市面上最长期的百万医疗险;

(3)一般保费不定,一年期的百万医疗每次签的都是一年期合同,五年期的百万医疗每次签的是五年期合同,一般在合同期内保费保持不变,但是过了一个合同期到下一个合同期保费可能会变。

(4)有免赔额,超过免赔额的部分保险公司才会赔付。

重疾险和百万医疗险该买哪个?

不要觉得重疾离我们很遥远,其实重疾远比想象中要近,就以重疾中的癌症为例吧。

中国癌症大数据报告显示,2015年中国人口预期癌症新发病例综述为429.2万人,预期死亡281.4万人,与实际每天12000个新发病例和7500例的癌症死亡相符合。也就是说,按照2015年的速率,每分钟就有8个人被确诊为癌症,有5个人因癌症而离世。

癌症是中国人口的主要死因之一。无论城乡,恶性肿瘤都位居2015年中国居民死亡原因的首位。

如果一旦生了重疾怎么办?尤其是作为家庭支柱的年轻人,一旦生病了,没有工作就没有收入来源,老人孩子房子车子谁来养,让重症患者痛苦的往往不仅仅是身体上受到的折磨,往往还有内心的焦虑不安。

先不说治疗费用需要多少,光后期的康复费用就很高。

一般来说,住院能花上十几万、几十万医疗费的,这病绝对不是一两个月就能恢复的。不仅仅是治疗、康复费用,生病时期的收入损失,护理费用,营养费用等等都是需要考虑的。如果单单凭储蓄或者另一半的支撑来解决,是很难办到的。

(1)有人说我买重疾险,重疾在确诊时就可以赔付,我可以用来支付治疗费用,家庭开支。

但好像不够,一般重疾险只有几十万的保额,也有少数百万的。假如患者在病床上躺上2-3年,重疾险赔付的这几十万估计不够。注意不仅仅是医疗费用,还有家庭生活开支、病人营养开支、房贷车贷的月供。

(2)有人又会说,那既然重疾险保额不足以覆盖所有费用,那就选百万医疗险吧,有两三百万的额度,癌症时额度还会翻倍,额度足够了。

的确,假如患者在病床上躺上2-3年,医药费完全是可以通过百万医疗险报销的。

但是百万医疗险是属于报销给付型的,你最初的治疗费用从哪儿来?各项费用支出怎么办?指望百万医疗险帮你报销生活开销、还车贷房贷吗?

如果经济条件允许,建议这两个险种同时配置。

重疾险+百万医疗险,完美搭配

前文已经说过,这两个险种虽然都属于健康险,但是保险属性完全不同,它们之间是互补品,不是替代品。它们分别解决这不同的问题,举个例子更直观。

例子:

A先生给自己投保了一份重疾险和一份百万医疗险,1月份被确诊患有淋巴癌时重疾险赔付50玩,后续医疗费用用百万医疗险报销,见下表:

小结:重疾险和百万医疗险对于家庭来说,都是高杠杆产品,小投资就可以解决巨额的医疗费用,如果预算充裕的情况下就建议同时配置重疾险和百万医疗险,这样就能够更从容地抵御重疾的压力。

4. 百万医疗险保额这么高,我可以买多几份叠加报销吗?

不能。一般医疗险都是报销给付型保险,必须符合保险的损失补偿原则。

但是也有些除外,比如医疗险中附加的住院津贴险,是属于定额给付型的,只要产生费用,就能从保险公司获得理赔,投保多份则多份理赔。

【报销给付】

报销给付可谓是单纯医疗险的一大特点。很多人分不清医疗险和重疾险,因为二者都与疾病相关,其实从赔付方式上来看,二者存在着很大的区别。

重疾险是确诊给付型的,只要在医院确诊了保险合同中约定的疾病,保险公司就会一次性赔付保额,且对赔偿金的用途不做任何约定。而医疗险是报销给付型的,需要你先去医院治疗,等出院时拿着发票、病例等相关资料来找保险公司报销,报销金额不会超过发票金额。

【损失补偿原则】

损失补偿原则一般出现在保险条款中,如下图展示:

损失补偿原则就是当保险事故发生时,被保险人从保险公司所得到的赔偿应正好填补被保险人的损失,被保险人不能通过出险来额外获利。

简单来说,如果损失已经通过社保报销了,那保险公司不赔;如果损失已经在一家保险公司得到了赔偿,那就不能再从另外一家保险公司获得额外赔偿。

举个例子:王先生有医保,同时A和B两家保险公司各投保了一份医疗保险。

近期他因病住院花费了3万元,医保中心报销1万元后,他向两家保险公司索赔,那么两家保险公司最高共能报销2万(总费用3万-医保报销1万=2万)。

如果他在A公司完全报销了这笔费用,那么他就不能再找B公司报销;

如果他在A公司仅有1万的保额,不足以覆盖全部费用,那么剩下没有报销的部分可以继续在B公司报销。

小结:一般医疗险都属于发票报销型保险,没有必要购买多份,只要保额能覆盖自己的风险即可,过分追求高保额容易造成经济浪费。

以上就是我总结的关于如何选择医疗险和常见的埋坑点,如果还想知道更多关于医疗险或其他商业保险的内容,欢迎评论或者私信给我。

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