带病投保,熬过两年就能赔?

带病投保,熬过两年就能赔?
2019年05月27日 10:38 老刘在杭州

反复强调,投保时一定要如实告知,这是影响理赔的唯一因素,非常重要。

但偶尔还是会被问道:

保险法规定,就算不如实告知,

两年以后保险公司也必须赔付,是这样吗?

2015年修改的《保险法》第十六条确实规定了两年不可抗条款,但这意味着我们可以逆选择,硬熬两年就万事大吉吗?

  • 详细了解“两年不可抗”条款

  • 实际案例分析,法院最后怎么判?

  • 作为消费者,应怎样看待?

一、详细了解“两年不可抗”条款

1、两年不可抗条款的起因

18世纪末至19世纪初,英国保险业没有严格的保证制度,是否赔付取决于投保人是否如实告知

经常有已生效十几年的保单,由于存在不如实告知事项,被保险公司拒绝赔付。几十年所交的保费付之东流。而保险公司还很占理的称自己为“伟大的拒付者”。

大量拒赔案件使社会对保险公司信任感不断下降,最后,甚至到了威胁保险公司生存的地步

1848年英国伦敦寿险公司出售的产品中首次应用了不可抗辩条款

即合同生效一定时期之后,保险公司就不得以投保人误告、漏告等为理由拒绝赔付。这款产品一经推出,受社会普遍欢迎,极大地改善了公司与消费者的关系,为公司赢得信任。

1930年,不可抗辩条款首次成为法定条款,由美国纽约在保险法例中加以规定,其后不可抗辩条款通过立法的形式,成为了绝大多数发达国家寿险合同中的一条固定条款。

我国的保险行业发展落后于西方国家,于2008年8月1日在《保险法修订草案》中正式提出了不可抗辩条款,列入保险法第16条

2、《保险法》第16条

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

3、条款解读

a)在订立合同时,投保人应该主动如实告知自己的身体健康状况。如果投保人未如实进行如实告知,保险人知道有接触事由但超过30天不行使合同解除权,两年之后不得以此作为拒赔理由。

关键点:保险公司超过30天没有行使解除权力,那么两年后就不得拒赔。

b)投保人故意不告知,保险公司可以拒赔并不退还保费。

这种情况多见于,带病投保恶意骗保,保险公司肯定是不赔的,骗保行为实际上就是欺诈,要承担法律责任的,要知道《保险法》不得凌驾于《宪法》之上

关键点:限制恶意骗保的用户,要不重疾撑两年就赔,保险公司肯定赔穿了。

c)投保人因重大过失没如实告知的,保险公司不承担保险责任,但应当退还保费。

客户不是故意但确实因重大过失没告知,保险公司是可以不赔偿的,但要退还已交保费。

关键点:这里的重大过失是非常不好界定的,有很大操作空间,具体要看法院对实际案例的判罚来分析。

二、实际案例分析,法院最后怎么判?

案件一:依法拒赔

2010年5月,林某向保险公司购买了分红险型附加重大疾病的保险,共2份2014年3月初,林某因病申请理赔2013年4月25日,保险公司决定解除合同并拒绝理赔。林某以“两年不可抗辩条款”向法院起诉。拒赔理由:林某在投保前已确诊为肺癌,且健康告知中未如实告知,因此拒赔。查看案件的相关法律判决资料,发现林某早在2009年已确诊为“肺癌”,未如实告知并隐瞒病情投保后,于2013年申请理赔。虽然已超过两年,但保险公司核实到林某初次诊断疾病时间是2009年12月,在保单生效前,不仅不理赔,合同也会被解除。法院判决:林某虽然符合2年不可抗辨但是在健康告知保险公司询问到相关内容时,未如实告知。保险责任规定为合同成立后初次被诊断的疾病,实际上林某在投保前就已经确诊了,属于重大过失,保险公司可以依法解除合同。

案件二:正常理赔

投保人张某,女,于2011年1月9日在某保险公司为本人投保万能保险,保额12万,附加重大疾病保险,保额10万,附加住院费用保险,保额6000元。

2013年3月,张某因身体不适,入院治疗,后被诊断为:胃癌,并进行了手术。出院后,张某向保险公司提出申请,要求按照保险合同的约定,给付重大疾病保险金10万元,给付住院费用6000元。

保险公司于2013年5月22日出具理赔通知书,拒绝了理赔申请。

拒赔理由

张某在入院时,向主治医生陈述病情时,提到自己曾经患有糖尿病,已有十多年时间。而张某在投保过程中,未向保险公司如实告知曾经患病的情况,因此拒绝赔付。

张某与保险公司多次交涉未果,故委托律师,向法院提起诉讼,要求保险公司按照保险合同的约定,承担相应的保险责任。

法院判决

张某胜诉。保险公司承担给付保险金责任,一次性给付张某保险金10.6万元,主险合同继续有效。

a)张某的投保日期为2011年1月9日,时间间隔已经超过2年,因此保险公司不可以未如实告知解除合同。

b)《保险法》第16条说得很清楚,要询问告知,而且保险公司拒赔是因为糖尿病原因,只有医生的书写,并未提出实质性的诊断报告,也没有住院治疗记录

c)张某申请赔付的理由“胃癌”与保险公司拒付的原因“糖尿病”之间不存在因果关系。因此非既往病史且首次罹患的其他重大疾病,是可以赔付的。

三、作为消费者,应怎样看待?

1、保障合同持续有效

“两年不可抗”条款实质上是限制了保险人的保险合同解除权

即使投保人在签订合同时有欺诈行为,但经过法定期限后,合同也继续有效。

2、是消费者的保护伞

表面看来,与“欺诈会使合同无效”的合同法基本原则相悖,

但不可抗辩条款之所以被法律承认,根本原因在于其存在的合理性:保险作为一种社会保障工具,须保护保险金受益人的利益,尽可能地维系保险关系的存在3、国内法官更偏向于消费者

多数情况下保险公司其实更难获得有利位置。

当出现有关赔付的诉讼时,多数情况下,保险公司多以败诉赔付或者保险公司以接近赔付保额的金额进行和解4、有可能引发逆选择风险

虽然“两年不可抗”条款对消费者是非常有利的条款,可以避免一些疏忽大意而导致未如实告知

只要过了两年不可抗辩期,保险公司没有提出异议的话,那么将来不得以此为拒赔理由了。

长期来看,这有可能会引发逆选择风险,保险公司也不是慈善机构,为了自身利益可能加强核保甚至提高保费来应对预期的风险。

“两年不可抗条款是对投保人、被保险人和受益人合法利益的法律保护伞,但绝不是可以不如实告知的理由。

购买保险,应当遵守最大诚信原则,该告知的一定要如实告知。

投保前,已有某病的就医诊断记录,但未如实告知。即使硬撑2年后,以该病为由申请理赔,此时不适用“两年不可抗条款

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