保险是金融产品，消费者与保险公司达成一个承诺，防范未来的不确定风险，如果保险公司不履行这个承诺，就是骗人！
保险代理人，实际上是门槛比较高的职业，需要对产品、条款、投保、理赔各环节非常专业，并且掌握基础的医学、商务知识，可以针对客户不同需求配置个性化的方案。
但我国保险业发展初期，代理人业务素质不高，目的性太强，存在一些销售误导的现象，形成“保险都是骗人的”不良社会影响。
不仅仅代理人存在“欺骗”的行为，很多客户也想打劫保险公司，一夜变富，用各种手段诈骗保险金，俗称“骗保”。
下面看看，曾经发生的骗保事件以及惯用手法有哪些？
这些地区进了保险公司的黑名单
看一看，五花八门的“骗保”案件
面对欺骗，保险公司的应战方案
一、这些地区进了保险公司的黑名单
1、为啥投保须知里这些地区总除外？
在研究产品时，发现在“投保须知”中，总有几个地区的医疗机构是除外的：北京市平谷区、密云县、怀柔区等，常见于意外险产品中：
上海人寿小蜜蜂综合意外险
众安全面无忧百万综合意外险
部分医疗险的“投保须知中也有”也有：
安联0免赔住院医疗险
看到这个，可能很多小伙伴脸就黑了🤬：
怎么能在投保须知里设陷阱呢？
狡诈，太坑人了吧！
其实吧，这事还真不能怨保险公司，归结原因：
骗保！群体性骗保！
2、群体性骗保事件简述
北京市平谷区、密云县、怀柔区属于郊区，位置稍远于市中心，医院的床位也不是特别紧张。
很多患者本已康复，但还是多住两天，原因是买了有住院津贴的商业保险，只要住院每天都能拿到额外300元的住院津贴！
久而久之，大家发现只要跟医生“搞好关系”，没啥病也能住院，每天白赚津贴，真正实现了“躺着赚钱”人生理想。
医院床位空着也是空着，赚个床位费，增加应收。就这样里应外合，群体性骗保事件堂而皇之地运作起来。
3、影响恶劣，进入险企黑名单
住院津贴的理赔额都有限制，一年几千块钱，财大气粗的保险公司根本不可能放在眼里，闭着眼全赔了。
量变引起质变！
同一地区、类似案件接二连三地发生，这就奇怪了！
况且该地区曾经还发生过严重的社保骗保事件：
点击图片，可进原新闻链接
保险公司想了，惹不起我还躲不起嘛，就清清楚楚地在“投保须知”里写明以后不保障这几个地区。
保险条款原本就是附和合同，投保人没有协商的余地，只能选择投或不投，从此，北京郊区的这几个地方常见于各大险企投保须知中，给当地人丢尽了脸面，正所谓“一块臭肉坏了一锅汤”！
附加合同：
也称格式合同、标准合同或定式合同，是指由一方预先拟定合同的条款，对方只能表示接受或不接受，即订立或不订立合同，而不能就合同的条款内容与拟订方进行协商的合同。（from baidu.com😎）
二、看一看，五花八门的“骗保”案件
骗保和保险同时产生，手法可谓“五花八门，精彩纷呈”：
有带病投保，硬撑两年要求赔付的；
有身负重债，跳楼前买寿险的；
有联合医院、派出所，开死亡证明的；
还有想对老婆下手的。。。
这些都是严重的骗保行为，要承担刑事责任的！
《刑法》第198条-保险诈骗罪
有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：
(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。
单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。
保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。
可以看到，不仅仅是最终的受益人，只要参与骗保过程，都会被以保险诈骗共犯论处！看完《刑法》，再来几个案例！
案例一：伪造证明
王某是一个生意人，风险防范意识极强，先后为自己投保了 9 份人身意外保险，保额共计数百万元。
在 2013 年，意外真的发生了，王某因一氧化碳中毒至昏迷而被送往医院抢救，所幸命保住了，可听力受损严重。之后，他向 6 家保险公司报案，并分别从 2 家保险公司获赔意外伤害医疗费和住院津贴费，共计 1.1 万 元。
随后王某在宁波某医院进行听力检测，由于检测结果只够七级伤残，离自己认为的五级伤残差距不少，随即王某采用 Photoshop 软件修改检测报告，司法鉴定中心根据错误的报告出具了 “五级伤残” 的鉴定结果。
王某拿着伤残结果向 6 家保险公司索赔，期望获得 74 万元索赔，被保险公司识破，而接受法律制裁。
案例二：合某骗保
2015年9月，代理人杨某与客户屈某合谋，谎称屈某罹患重大疾病并将他人的病历修改后提交公司申请理赔。
杨某又与屈某合谋，提供虚假材料应对公司对该案的核查，后被公司发现该事实，拒绝理赔，并向公安机关报案。
2017年当地人民法院一审判决：
杨某、屈某编造未曾发生的保险事故，骗取保险金，其行为已构成保险诈骗罪。
被告人杨某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金15000元；
被告人屈某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑10个月，缓刑一年，并处罚金10000元。
案例三：专业骗保
无锡一名叫高建业的客户，在一家保险公司购买了重大疾病险，保单观察期刚过，他就申请理赔160余万元，引起了保险公司的注意和怀疑。
令人意想不到的是，随后有多家保险公司发生了相同情形，投保人均为高建业，均是在保单观察期过后，立即申请理赔。
经侦民警接到报警后，认为这可能是一起骗保大案。在市保险行业协会支持下，无锡市公安局经侦支队排查发现：高建业在2016年5月至9月期间，连续在13家保险公司购买了总额高达790万元的重大疾病险。
高建业供职于无锡市内一家民营医院，妻子廖晓芸在一家保险公司担任业务经理。高建业的行为显然极不寻常，经侦支队成立专案组，对这“13张保单”开始深入调查。
取证最为关键的一点，在于投保前是否患病。
经过一个星期的努力，一份化名“高飞”的患者就诊记录浮出水面。
高建业那份向保险公司申请理赔、作为出险依据的手术前B超和“高飞”的B超一起放在一起。经侦支队特地邀请甲状腺疾病医学领域的专家对这两份材料进行严格比对，确认两份报告中的患者为同一人。
至此，这份能够证明高建业在投保时故意隐瞒欺骗的客观证据，终于为案件定性落锤。
三、面对欺骗，保险公司的应战方案
保险公司也不是吃素的，面对无法回避的欺骗，只能采取强硬手段：
1、限制地区
正如前文说到的北京市平谷区、密云县、怀柔区等地的群体骗保行为，一经发现，该地区可能被保险公司封杀。
这个事件发生在约十年前了，但投保限制一直影响至今，在影响正常投保的同时，给当地人声誉也造成了一定影响。
发生群体性骗保事件的不止这一个地区，大家投保时要特别注意，当地居民不要误以为不能投保了，只要在其他地区就医，还是能正常赔付的。
2、限制保额
为防止某些家长采取极端手段，保护未成年人安全，银保监会规定：
（一）对于被保险人不满 10 周岁的，不得超过人民币 20 万元。
（二）对于被保险人已满 10 周岁但未满 18 周岁的，不得超过人民币 50 万元。
——中国保监会关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知
我们看带有身故责任的重疾险，18岁之前都是赔付累计所交保费，而18岁后才赔付基本保额，也是为防范这种极端风险！
3、免责条款
免责条款和健康告知一样重要，明确了哪几种情况是不能赔付的，投保前一定要明确。
在免责条款中，直接排除某种疾病责任，也是防止骗保的有效手段。
之前有客户已患腰椎盘突出，买意外险，谎称由于摔伤导致腰椎突出，还有的住院了，希望多开一点药，最后保险公司都给报销了。
为应对这种恶意理赔，已经有保险公司意外险把 “腰椎盘突出” 列为免责条款。
4、加强调查
随着技术革新，现在很多保险公司利用第三方大数据平台，对投保客户健康状况进行多方位核实，一旦发现有疑似就诊记录，会要求客户进行体检，再根据检查情况判断是否可以承保。
《保险法》第16条规定，自合同成立之日两年内，保险公司知道有解除事由之日起30天内，有权接触合同。
也就是说，在投保两年内，保险公司是可以通过各种方式来调查客户是否有隐瞒告知等情况，一旦发现、核实，有权接触保险合同。
LAST BUT NOT LEAST
1、法律层面，骗保是欺诈行为，要承担刑事责任，严重情况下可判十年有期徒刑，并处以二十万元罚款；
2、骗保本质实际上，影响了正常客户的利益，保险公司采取防骗的手段会额外增加运营成本，降低效率；
3、大数据的应用，压缩了骗保空间，现在想通过骗保一夜致富的难度越来越大了。
骗保，无利于社会，也无利于个人，我们期待一个更诚信、低成本、高效率的行业环境尽早到来。
