近期国内外多项大型临床试验均证实，血管内取栓治疗后，脑卒中（前循环和后循环）患者的90天良好功能率优于单独最佳药物治疗。急性缺血性脑卒中的治疗发生了革命性变化，血管内治疗时间窗可以延长到24小时。然而，血管再通治疗后，仍有近一半患者未实现良好的临床预后。原因可能在于缺血区域的神经血管单元（neurovascular unit, NVU）中包括多种神经细胞未得到有效保护——包括神经元、星形胶质细胞、小胶质细胞、周细胞和内皮细胞等。因此，在有效血管再通（再灌注）的新时代，如何制定脑细胞保护新策略，更好地保护神经血管单元、提高脑卒中患者的临床预后，仍面临巨大挑战。
近日，首都医科大学宣武医院吉训明教授团队在ScienceBulletin发表了题目为“Brain cytoprotection of ischemic strokein the era of effective reperfusion”的专家评介文章，对缺血性脑卒中血流再通新时代的脑细胞保护研究，提出了四个新方向和一个新策略，旨在改善取栓患者的临床预后。
保护神经血管单元
在过去的几十年中，缺血性脑卒中的保护研究已从单纯保护神经元（神经保护）逐渐转向保护NVU（脑细胞保护）。多项研究发现，NVU内不同类型神经细胞之间的细胞通讯与脑卒中预后密切相关。其中重要发现包括，脑缺血损伤后神经细胞极化表型变化、星形胶质细胞和神经元之间的ATP转移，以及在脑卒中急性期和恢复期，NVU向周围微环境或机体发出的“help-me”信号。这些新发现扩展了脑细胞保护的范围和靶点。另一方面，脑缺血损伤的始动因素是局部血栓形成，血管再通的过程也必然损伤血管，但是，以往研究并未特别关注血管因素在NVU保护中的作用。因此，在血管再通的新时期，应更加重视脑血管保护。
多靶点的脑细胞保护
脑缺血级联反应是一个多层面、多靶点的复杂病理过程。因此，以往关注单个保护靶点的研究并未转化成功。多靶点联合保护可能产生良好的保护作用，例如尿酸、Nerinetide（NA1）和低温神经保护作用。此外，基于缺血性脑卒中的机械取栓治疗技术，经血管内的靶向治疗可成为一种新的重要干预或给药途径。该治疗方式的最大优点是可以精确的靶向定位缺血脑组织，实现区域局部治疗。临床前和临床靶向低温研究显示，经微导管实施的局部靶向亚低温具有明确的脑保护作用。
患者院前的脑细胞保护
在脑血管再通的新时代，入院前给脑卒中患者实施脑细胞保护可能是一个理想的选择。尽早对脑卒中患者进行治疗可能是取得良好结果的最有效策略。在脑血管再通治疗广泛开展前，曾在患者入院前给予硫酸镁进行神经保护治疗，该方法具有良好的安全性，但是三期临床试验结果并未证明该药物可以改善患者90天的临床预后。在脑血管再通的新时代，院前给予硫酸镁能否改善患者预后，值得期待。另外，最新研究结果表明，移动卒中单元（MSU）可以保证患者在入院前接受组织纤溶酶原激活剂（tPA）的溶栓治疗，与入院后的标准溶栓治疗相比，这种新方式可以显著改善患者预后。脑血管再通治疗的广泛开展，移动卒中单元的广泛应用，为院前脑保护提供了坚实基础。
脑细胞保护的新材料新器械
目前临床常用的溶栓药物tPA溶栓治疗时间窗和半衰期相对较短，可通过设计新型生物材料载体，提高其溶栓治疗的递送效率。急性脑卒中患者接受机械取栓治疗的并发症主要有颅内出血、血管受损、血管痉挛等，影响患者预后。对支架的单元结构进行力学优化，使其兼具良好的支撑力与柔韧性，既增加取栓支架与血栓的融合性，又降低对血管壁的物理损伤，这将显著降低上述并发症。此外，脑静脉窦血栓的介入取栓治疗也逐渐获得临床重视，然而目前的血栓切除装置均为动脉血管狭窄而设计，因此脑静脉疾病专用血管内器械的制造可能是神经介入领域未来的研究重点。随着生物材料与微纳加工技术的不断发展，功能型可降解支架或智能传感支架的出现为血管内介入器械的发展提供了新思路。
全链条的转化医学研究新策略
在研发新型脑细胞保护药物、优化介入治疗模式方面，脑卒中动物模型具有关键性作用。然而，1000多种神经保护药物在啮齿类动物模型有效，但是临床转化中均以失败告终。因此，需要优化临床前动物模型，引入大动物脑卒中模型（例如非人灵长类、犬、猪等），最大程度的模拟脑卒中临床发病与治疗过程，建立小动物-大动物-临床患者的全链条研究模式。此外，应该采用更严格的设计、分析方案，包括使用多中心、盲法分组和研究数据分析等，提高临床前研究的质量。
总之，针对缺血性脑卒中血流再通后的脑细胞保护具有重要意义，应重点关注NVU保护和多靶点脑细胞保护，并将保护治疗关口前移至院前治疗，研发更高效的神经介入器械，建立有效的小动物-大动物-临床患者的转化评估新策略，将有效地推动针对缺血性脑卒中脑细胞保护的临床转化。
