41岁男性患者，发作性左侧肢体无力伴麻木3年余。患者于2020年3月开始出现发作性左侧肢体无力，起初持续数分钟到1个小时，之后持续1-3个小时，每周发作1-2次，严重影响了工作生活。患者先后就诊于重庆、成都、北京6家全国知名大型三甲医院，进行了头颈部CTA、头颅MRI、全脑血管造影（DSA）、基因筛查等检查，都未明确病因。予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、替格瑞洛、阿托伐他汀钙片等治疗后肢体无力仍反复发作。
患者至西南医院神经内科就诊住院后左侧肢体麻木无力症状再次反复发作，经过缜密分析病史后，救治团队决定在发作期与发作间隙期分别进行头颅CTP检查，仔细读片后发现发作时右侧基底节区CBF较左侧下降（见图1）。为进一步明确患者脑血管病变情况，团队计划再行DSA脑血管造影并利用医院全球领先的7.0T核磁进行超高分辨率血管壁成像检查，经过仔细分析辨别讨论累计读片十余个小时后确定右侧大脑中动脉薄膜样增生突出管壁（见图2）。
图1. A发作期患者头颅灌注改变; B 发病间期患者头颅灌注表现
图2. 7T高分辨血管壁成像显示患者右侧大脑中动脉管壁可见突出管壁的薄膜样增生不同研究显示隐源性（即原因不明的）卒中在青年缺血性卒中中的比例存在很大差异，约占5.9%到33%不等。颈动脉蹼（Carotid Web），又称颈动脉内膜型纤维肌发育不良，是颈内动脉少见的血管病变，是隐源性和复发性缺血性卒中的重要原因。这是一个少见病例，科室周振华主任指出，我们不能用常规思维来诊治该患者，尽管全球尚无类似病例报道，但颈动脉会出现“蹼”为什么大脑中动脉就不能出现？团队因此展开了热烈讨论，进一步调阅相关影像资料初步确定这有可能就是大脑中动脉蹼，并且真实世界中肯定不止这一例。
诊断基本清楚了，接下来治疗怎么办？患者3年的时间反复发作服用了很多药物无效，团队讨论后决定跟家属沟通血管内介入治疗的尝试选择，患者及家属慎重考虑后同意介入治疗，2023年5月25日进行了右侧大脑中动脉支架植入术（图3），截至目前患者之前症状未再发作，收到了很好的治疗效果。
图3. A支架置入术前可见右侧大脑中动脉管腔内充盈缺损；支架置入术后右侧大脑中动脉管腔内充盈缺损消失基于该患者的特殊就诊经历与特征性的影像学改变，西南医院神经内科团队首次提出了大脑中动脉蹼的概念并近期在医学顶刊子刊JAMA Neurology上发表（IF 29分）。隐源性卒中的发病机制依然复杂，需要我们不断探索。7.0T核磁共振成像分辨率更高、具备更好的脑脊液抑制效果，有助于识别颅内复杂疑难病变。西南医院拥有西南地区唯一一台MAGNETOM Terra 7T人体磁共振机，可以更好地为颅脑病变的诊治与研究提供强有力的支撑，目前已经开展系列研究。
图4. 西南医院神经内科脑血管介入诊治团队参考文献
Zuo M, Chen W, Zhou Z. Multimodal Neuroimaging Reveals and Guides Treatment of a Middle Cerebral Artery Web [published online ahead of print, 2023 Nov 13]. JAMA Neurol. 2023;10.1001/jamaneurol.2023.4216.
