中国经营报《等深线》记者 孟庆伟 北京、三明报道
“多年改革实践证明，工分制是好用的。”福建省三明市尤溪县总医院党委书记杨孝灯告诉《等深线》记者。
但什么样的分配机制可以更好地兼顾公平与效率？这关乎薪酬改革的成败。据《等深线》记者了解，作为公立医院综合性改革重要环节的薪酬改革，三明市也还在持续完善的路上。
7月初，三明市副市长张元明在国务院医改领导小组召开的介绍三明医改经验有关情况的发布会上表示，三明市已认识到薪酬内部分配还有改进空间，已经专门组织了一个研究团队进行调研，计划年内出台关于完善医院内部薪酬分配的指导性意见，力争实现多劳多得、优绩优酬、兼顾公平与效率。
工分高还是低？
根据三明市实施的年薪计算工分制，工分计算一般采取的模式是：30%的基础工分与学历、职称、工龄等挂钩，70%的工作量工分与工作量挂钩。
但实施几年下来，医院管理者和医务人员发现，这个比例分配仍有调整的空间，薪酬与医疗服务量挂钩的比重或太高。
三明市中西医结合医院睡眠心理科科长、副主任医师苏文理认为，30%为基础工分有些低。
“从住院医师到主治医师、副主任医师，再到主任医师，医生的成长过程很漫长。此外，每一个级别医师的知识结构、临床经验都有很大差别。如果基础工分占比不提高的话，主任医师可能得去做住院医师的工作，才能赚很多工分。”但苏文理也同时认为，基础工分占比又不能提得太高，“容易养懒人，让人不思进取”。
“比如到了正高，如果基础工资就很高的话，医生可能论文也不写了，课题也不做了。”苏文理认为，上调至40%左右是合适的。
在不久前三明市举行的医改座谈会上，三明市第一医院感染科主任医师连豫苞也对此提出了自己的看法：“我认为，基础工分占比50%左右合适，但太高不合适。”
“座谈会上，我也跟领导讲，感染科工作量工分不高，不是感染科的医生都不努力，而是工作的性质和内容决定的，比如新冠肺炎疫情防控期间，感染科的主要工作就是诊疗新冠肺炎病人，基本没有医务性收入，甚至消耗（水、电、防护服等的消耗）比医务性收入的还多。所以我建议，把与医务性收入相关的工分占比调低一点，把与职称相关的工分占比调高一点。”连豫苞告诉记者。
在连豫苞看来，感染科是医务性收入较少的科室，特别是内科系统，手术等操作较少，日常诊疗较多，奖金会偏少。而手术科室等，收入会高一些。虽然改革前，这些也是收入较高的科室，但那时候检查费等还是作为奖金的一部分，所以科室之间的差距并没有太大。而改革后，这部分收入从奖金中剔除，科室之间的差距就比较明显了。
按照三明薪酬改革的设计初衷，医生薪酬仅与医疗服务性收入挂钩。但向工作量倾斜过多，是否有利于医生专注医疗服务质量？
据《等深线》记者了解，就基础工分和工作量工分占比是否需要调整的问题，目前三明市医改部门也关注到了这一情况。三明市中西医结合医院总会计师张华金告诉记者，三明市医改部门就此近期正在医院开展调研，下一步或将有所调整。
实际上，三明市实施薪酬改革以来，已有医院对基础工分和工作量工分占比进行了因地制宜的调整。
2014年创造性建立“年薪计算工分制”的尤溪县总医院（原尤溪县医院），在定性工分的确定上，多年来一直走在改革的前面。
杨孝灯告诉记者，年薪计算工分制打破了公立医院薪酬分配与经济收入挂钩的模式，但是没有打破薪酬分配与医疗数量挂钩的影子，为挣工分过度医疗，重医轻防现象依然明显。
“建立医共体、总医院后，有的人会认为你一家独大，尤其是医保基金大包干后，会存在治疗不足的问题。C-DRG（按疾病诊断相关分组收付费）的推行会避免过度医疗和治疗不足，但这只是一个手段，医生骨子里还是要赚工分。”杨孝灯说。
为了进一步遏制因挣工分过度医疗，同时也加强医防并重，鼓励医务人员去赚防病的工分，尤溪县的做法是，提高定性工分的占比，提高到50%，而降低定量工分的占比。
“现在，尤溪县的工资结构中，定性工分占50%，包含职称、工龄、职务、考勤和行风等；定量工分占35%，与医疗服务量挂钩；防病占15%。也就是说，工作量工分已经由原来的70%降到一半。此举主要是为了减少两极分化。”杨孝灯告诉记者。
尤溪县的做法，减少了医务人员之间因工作量差异较大带来的薪酬两极分化，同时，也提升了防病在整个医务性收入中的比重。
为了鼓励医务人员去赚防病的工分，尤溪县总医院把分级诊疗、下乡驻村纳入到防病工分中，不仅如此，还把新冠肺炎疫情防控纳入到预防的工分中。
医生之间的收入差距，一直倒逼医院管理者去做更深入的思考。在尤溪县，医生的工资差距曾经很大，同样都是主任医师，高的可以拿到20多万元，低的只有十几万元，差距最大的有10多万元。
“所以，我一直在思考这个制度。那么真正有贡献的医生不是很冤吗？所以，必须要出台新政策支持医生开展新技术、新项目，通过另外一个渠道，给予工分的奖励，真正让学科带头人、顶尖人才可以留住。这就是通过绩效杠杆转变医务人员的行为，转到重医重防、分级诊疗、下乡驻村这些大健康的工作上去。”杨孝灯说。
在杨孝灯看来，要解决县级公立医院医务人员薪酬公平与效率，医疗与预防的矛盾，创新绩效动力系统是关键。也因此，他把尤溪县紧密型医共体的薪酬制度，称为“万人绩效动力系统”。
在三明，工分制很好用已有共识，但如何更好地兼顾公平与效率，下一步如何改革，三明市的探索还在路上。
“两个50%的比例，目前看是科学合理的。但如果按照健康绩效指标去考核的话，这个比例可能将发生更大的变化。目前，绩效工作还是按照医疗服务的数量来计算工分，今后，可能会打破医疗服务量来计算，而用健康绩效的指标来考核。詹积富主任已经有这个思路了。”杨孝灯告诉记者。
被称为“三明医改操盘人”的三明市人大主任詹积富在去年底接受媒体记者采访时，就医院内部绩效分配问题表示，30%的基础工分和70%工作量工分中，前者出于公平，后者兼顾效率，目前看，30%的基础工分占比太低，需要调整。
谈及今后如何健全健康绩效考核制度，詹积富认为，应建立包含居民健康水平、重大疾病筛查、群众满意度、人均预期寿命、医保基金和群众的医疗费用支出所获得的健康效益等综合指标纳入考核体系，既要避免过度医疗，也要避免医疗不足。
苏文理认为，按照三明市的政策，健康管理工作是区域打包支付，医保支付应该每年按照一定比例增长，以提高医生开展防病工作的积极性。
“随着老百姓对健康需求的不断增加，医生的工作量势必增加，人员数也在增加，那么医保打包给医院的支付额度也需要增加。政府也需要每年都有一定幅度的上升，增加健康管理的投入。”苏文理说。
“三医”联动
按照三明薪酬改革的目标，要实现群众负担减轻、医保基金运行平稳、医务人员收入增加的多方共赢的局面。如今，这一目标已基本实现。
三明市卫健委的数据显示，群众就医负担明显减轻。2011～2020年，22家县级以上公立医院城乡居民医保住院均次费用从2011年的4082元，到2020年的5810元，经过9年时间，费用没有翻一番，只增加了29.7%；个人自付从2011年的2194元，下降到1712元，费用不但没有翻一番，反而减少了482元，报销比例从2011年的46.25%增加到2020年的70.53%。
此外，公立医院工资总量和人员经费占比都大幅提高。2012年改革后，22家县以上医院工资总额由2011年的3.82亿元增加到2020年的15.57亿元，提高3.08倍。人员经费占医疗费用的比重由25.15%提高到45.98%。
在新的运行机制下，2012年医改以来，三明公立医院收入结构日趋优化，此前药品耗材占大头的情况已经彻底改观，逐步实现医疗服务性收入、药品耗材收入、检查化验收入分别占总收入的比重为50%、30%、20%。
另有数据显示，2012～2020年，三明市县级及以上公立医院医药总收入年平均增长率从改革前的16%以上下降到6.57%（还包含了8次医疗服务价格调整因素）。9年来，仅药品耗材的费用支出就节约了124.03亿元，医疗总费用相对节约了110.68亿元；诊查、护理、手术治疗、药事服务费等医疗服务性收入由改革前2011年的3.11亿元增加到2020年的13.04亿元，占总收入的比重从18.37%提高到41.46%，医药总收入的含金量翻了一番；药品耗材收入占比由60.08%下降到32.51%，减少了一半。
改革好比麻将桌，没有一方是输的，那么钱从哪里来？三明市给出的答案是“腾笼换鸟”，改革医院收入结构，通过挤出药耗虚高水分、动态调整医疗服务价格，为医务人员薪酬提高留出空间。
“三明薪酬改革是在存量上做文章。”杨孝灯告诉记者。
事实上，三明医改一直坚持“三医联动”，探索公立医院综合改革新路径。
国家卫健委体改司司长许树强表示，三明医改的一个精髓，就是改革整体联动。“三明市党委政府高度重视医改工作，坚持人民至上、敢为人先，党政一把手亲自抓医改、一抓到底，由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，统筹协调‘三医’联动改革，开展药品集中带量采购，降价腾出的空间主要用于调整医疗服务价格，并及时纳入医保支付，总体上不增加群众负担。”
薪酬改革是公立医院综合改革的“最后一公里”，而在此之前，“三医联动”为薪酬改革多方共赢铺垫了破局之道。
药价改革首当其冲。2011年，地处福建中北部的山城三明，当年职工医保统筹基金出现严重收不抵支，缺口较前继续扩大到超过2亿元。对一个地级市来说，无力承受之重让改革迫在眉睫。
就在当年，从福建省食药监局副局长岗位上回到三明市任副市长的詹积富，接到了一个艰巨任务：减少亏损5000万元。
如何减？过去多年走过的医改之路，无法给出一个现成的答案，但改革势在必行。
詹积富认为，医改应该做到 “三个回归”：公立机构回归到公益性质，医生回归到看病角色，药品回归到治病功能。
“当时三明市委市政府主要领导信任詹积富，授权他全权负责三明医改。詹积富是代表政府来操盘改革的，体现了政府对主导公立医院改革高度重视。”杨孝灯说。
在多轮开会、调研、细致梳理医院运行的痛点、症结之后，三明市将医改第一枪指向了药。
2012年3月到2013年1月，从严控“神药滥用”，到挤出药价的虚高水分进行“限价采购”，再到取消药品加成，三明市不断推进药价改革。
但药价降价初见成效的同时，医院和医生的利益却受到了影响，三明22家公立医院出现了15%的亏损。
适度提高医疗服务价格，优化医院收入结构，成为当时改革的必选项。2013年2月1日，三明首批医疗服务价格上调启动，80项医疗服务挂号费从7.5元上调至25元。
官方数据显示，通过改革，三明腾出70%～80%的药耗费收入置换为医疗服务收入，并通过动态调整医疗服务收费，将其转化为医院的合理收入。
如今，动态调整医疗服务价格的机制还在发挥作用。据记者了解，2012年以来，三明市先后8次调整医疗服务价格，总计有8000多项医疗服务价格进行了调整。这其中调高6966项，使医务人员的劳务技术价值得到最大体现。
经测算，通过8次动态调整理顺医疗服务价格，共转移增加医院医疗服务性收入达57.39亿元，提高了医院收入的“含金量”，为实行工资总额核定下的全员目标年薪制提供财力保障。
“最直观的，就是诊疗费增加了很多。改革前，主任医师挂号费不到10块钱，自己拿1块钱，现在是48块钱，我拿12块钱。除此之外，诊疗费也增加不少钱。”连豫苞告诉记者，目前他每个月的诊费，从过去二三百元，增加到4000到5000元。
从2017年起，三明还增设药事服务费并动态调整（药事服务费三级医院从2017年的每人次门诊10元、住院30元，分别提高到2021年的门诊15元、住院50元），由医保基金全额支付。
值得一提的是，限价采购也被认为是国家带量集采的雏形。多年来，在三明限价采购和国家带量采购的共同作用下，老百姓越来越多地享受着改革红利。
“医生薪酬上涨，但病人的负担非但没有加重，还有所减轻。”连豫苞告诉记者，以肝病用药为例，原来用恩替卡韦，病人一个月要花费1000多元，现在一个月只要5元多，虽然药商从进口变成了国产，但是几年用下来，药效是差不多的，临床上没有发现用国产药替代后有病情复发的迹象。
但在改革之初，医生还是忐忑的。
“治疗糖尿病的阿卡波糖，现在一盒几块钱，之前一片几块钱。恩替卡韦，之前一片二三十块钱，现在一片几分钱。降压药氨氯地平，原来2块多一片，现在几毛钱。我们之前也担心，会不会以次充好，对治疗效果没有信心，但临床使用了一段时间后，发现同样有效。”苏文理说。
为了理顺医保管理体制，三明市在2013年、2016年先后成立市医疗保障基金管理中心、医疗保障管理局，履行如今医保局的主要职能，实现了“药、价、保”深度融合。有分析称，这一模式，是2018年成立的国家医保局的雏形。
为了提高医保基金高效运行，并对医院带来内生动力，三明市还同步推进医保支付方式改革。
三明市卫健委表示，三明以医疗费用总额控制制度为基础，先后实行住院次均费用限额付费、部分单病种付费、按床日限额付费和DRG（按疾病诊断相关分组）付费等复合式医保支付方式改革，2017年起又在全国率先实行C-DRG收付费改革，目前已经开展C-DRG病种组800组，并配套制定临床路径206个，2020年C-DRG结算占比81.58%，不仅节约医疗费用6970.69万元，更推动医院摆脱靠销售药品耗材增加收入。
在杨孝灯看来，需要真金白银地把医保基金省下来。
“我也曾跟相关领导讲，我作为医院的一把手，骨子里肯定不会考虑医院以赚钱为中心，尤其是在医保基金大包干后，就不会鼓励大家去多赚钱，还是希望做大健康。把病人都收进来，对医保基金是浪费。”杨孝灯说。
据了解，2012年三明医改以来，医保基金运行平稳，其中，三明市城镇职工医保基金在赡养比逐年下降的情况下，连续8年保持盈余，累计结余7.14亿元。2020年，在基金减半征收减少1.2亿元的情况下，仅赤字2442万元，收支基本平衡。
而医改前的2011年，三明职工医保基金缺口曾高达2亿多元。
（编辑：郝成 校对：颜京宁）
