【等深线】县域医改的“万能绩效动力系统”

【等深线】县域医改的“万能绩效动力系统”
2021年08月27日 21:15 等深线

中国经营报《等深线》记者 孟庆伟 北京、三明报道

2015年,在三明市尤溪县医院(现尤溪县总医院)“年薪计算工分制”实施的第二年,在全国医改工作电视电话会议上,杨孝灯作发言。

发言之后,国家卫健委把尤溪县作为县域医改经验的一个典型样本,在全国推广,并在北京等地办班,请杨孝灯做师资培训,做了二三十期。

但在培训班上,对“年薪计算工分制”这个公立医院薪酬改革方案,各家医院负责人的态度迥异。“认为医院是公益性的,就很认可这个方案,还认为医院是以赚钱为目的的,就不太认可这个方案。”杨孝灯告诉《等深线》记者。

彼时,他是尤溪县医院院长,目前是尤溪县医共体总医院党委书记。2014年,在被称为“三明医改操盘人”詹积富的点拨下,在三明“目标年薪制”的基础上,杨孝灯牵头研发“年薪计算工分制”,并率先实施。

2015年,三明“目标年薪制”“年薪计算工分制”改革全面推开。

如今,“年薪计算工分制”已经在尤溪县总医院这个覆盖三级医疗机构的紧密型医共体中良性运行多年。

不仅如此,在三明市启动公立医院综合改革9年多后,国家卫健委在总结三明医改精髓时提到:“建立紧密型县域医共体,在每个县组建总医院,整合医疗卫生资源,健全健康绩效考核评价的机制。”

詹积富今年在青海省委中心组学习会上做报告时表示,三明成立医共体的本质,就是让一个个医疗机构联合起来,总医院就是健康管护组织,有固定的管护对象,健康管护的责任不仅是提供治疗,还要加强医防融合,提高老百姓的健康素养,让所管护的人员少得病、迟得病、不得病,这才是“以健康为中心”。

詹积富认为,医保基金用于看病医疗是必须的,也只是基础,但用于健康才是最终目的。要把医保基金从只能支付医疗上升到医疗和健康管护,并按人头年度打包支付。打包支付的对象是一个健康责任共担经济利益共享、县乡村人财物一体化管理的健康管护组织(总医院)。只有这样,才真正让医务人员“左手做预防、右手下处方”。

县域综合医改,在我国医改工作中具有基础性意义,国务院医改办提出,推进县域医共体建设,多措并举提升县域医疗服务水平。

县域医改做得好,医疗资源才能实现均衡布局,分级诊疗也才能真正实现。而人事薪酬改革、绩效考核评价机制,在其中发挥着重要作用。

那么,“年薪计算工分制”在尤溪县紧密型医共体这个“庞然大物”中,是如何运行的呢?

“做一个紧密型医共体”

经过多年医改实践,在三明医院管理者的眼中,“工分制是好用的”。但对县域医共体来说,工分制的落地并不简单。

尤溪县是个拥有45万人口的山区县,是三明市最大的一个县。

在三明医改走向“以健康为中心”的第三阶段改革阶段时,2017年4月,尤溪县紧密型医共体成立。这是三明市第一个紧密型医共体。

跟之前的医联体和松散型的医共体不同,尤溪县紧密型医共体联合15个乡镇卫生院、1家卫生服务中心和212个村卫生所,医共体全面赋予总医院人事、薪酬、财务和经营管理自主权,其中总医院与中医院实行的是“一套班子、两块牌子、两套财务、一体管理”的模式。

杨孝灯告诉记者,尤溪县总医院有两个概念:一个是广义的,指的是整个覆盖县、乡、村医疗机构的统称,也就是医共体;一个是狭义的,就是指原来的尤溪县医院。

在三明,医共体并非新事物。在此之前,尤溪县有两个独立的医联体,原尤溪县医院和尤溪县中医院分别领衔部分乡镇卫生院和公办村卫生所。

但由于医保基金实行总额包干,在医保资金分配、管理、参保对象就医、核算、分级诊疗、下乡等方面逐渐出现了弊端,其中最主要的就是引发了县域内的竞争,各医联体更多的是想怎么样让“各自利益最大化”。

2017年2~3月份的时候,时任尤溪县医院院长的杨孝灯,曾向已经在省里任职的詹积富提出:“两个医联体不好做,能否做一个医共体?”

因为尤溪县是三明市第一个做医保基金包干支付的试点县,所以杨孝灯提出建立一个医共体的建议后,市里非常重视。

随后的4月,三明市做出决定,每个县只做一个医共体,而为了突出公益性,给医共体命名时,最终选择了“总医院”,而舍弃了“医疗集团”。

“尤溪县总医院挂牌后,福建主管医改的副省长很认可尤溪县的做法,随后把一个有全省几十家总医院参加的重要会议放在尤溪县召开。后来,三明市12个县全部成立总医院,福建省人口规模像尤溪县这样的县也陆续都成立了总医院医共体。”杨孝灯说。

2015年,三明市已全面推开“目标年薪制”“年薪计算工分制”改革,其中,“年薪计算工分制”是在杨孝灯牵头下,原尤溪县医院首创。

“2014年,时任三明市委常委、宣传部部长的詹积富到尤溪县考察的时候,向我询问绩效分配的问题,我汇报完之后,詹积富说:‘你这样的分配方案不行,你能不能像当年我在尤溪县知识青年上山下乡挣工分一样,实施工分制,就是说,医生的收入不能与医院的经济收入挂钩,而是与工作量挂钩。’”杨孝灯向记者回忆。

但因为在成立一个医共体之前,尤溪县另外一个县级医院——尤溪县中医院与尤溪县医院实行的是不同的薪酬制度,杨孝灯决定,尤溪县医共体成立后,先实施几个统一:县级两家医院要统一、工分制的分值统一、薪酬考核发放兑现时间统一。

万能绩效动力系统

2017年起,尤溪县医保基金按县域、按人头、按年度,实行“定额包干、超支自负、结余归己”的原则,包干给县总医院。

尤溪县医共体内,实行C-DRG收付费改革,实现同级别医疗机构、城镇职工和城乡居民“同病、同治、同质、同价”,激励医院不断提高医疗服务质量和管理水平,降低医疗服务成本空间,减轻了患者负担。

为了让医共体各级医疗机构能同享薪酬改革红利,尤溪县总医院专门设计了一套工分体系,在薪酬制度上,县、乡、村三级机构实行不同的薪酬制度。

目前,县级医院的工资总额以2108年为例,县级医院工资总额=(诊费+治疗费+手术费+护理费+其他收入一不计费耗材支出)×1.23(医务性收入调节系数)×院长年度考核分×1.13(院长考核调节系数)+部分结余县域医保基金。

在县级医院总额确定之后,尤溪县总医院在医院内部,按一定比例划分不同执业团队(医技、护理和药剂、行政后勤)的工资额度,原则上医生团队占50%左右、护理团队占36%左右、药剂团队占4%左右、行政后勤团队占10%左右。“左右,就说明这是一个灵活的范围。”杨孝灯说。

县级医院实行的都是“目标年薪制”“年薪计算工分制”,但16个乡镇卫生院,实施的不是年薪制,而是绩效薪酬计算工分制。

杨孝灯告诉记者,由于乡镇卫生院属全额拨款单位,财政保障职工档案工资,所以,在薪酬计算上,把定性工分作为保基本的工分,定量工分就是绩效薪酬计算工分制。

按照2018年的规定,乡镇卫生院绩效薪酬总额=医务性收入(不含检查、化验收入,含基本公共卫生收入)×80%×院长考核得分率(年终占60%、季度占40%)×调节系数。 

“16个乡镇卫生院的薪酬实施方案是一致性的,但每个乡镇卫生院的工分分值可以不一样,因为数量众多,统一难度较大。”杨孝灯说。

在尤溪县紧密型医共体中,公办村卫生所相当于乡镇卫生院的一个门诊部,实行薪酬计算工分制。

杨孝灯告诉记者,乡村医生的收入实行基础工分加绩效薪酬,工资来源主要是医务性收入。其中,基础工分与学历、职称等挂钩,资金来源于福建省对乡村医生每个月100元的津贴,以及公共卫生费中提取部分作为保基本的定性工分,再从医务性收入中提取10%,作为统筹资金。而绩效薪酬,来源于医疗业务性收入和公共卫生经费。

对乡村医生,尤溪县还实行3.6万元的保底工资,即年薪不足3.6万元的总医院给补齐。

“薪酬改革以来,我们所辖的村卫生所200多名乡村医生,年工资不足3.6万元的数量其实相对较少,一般是人口数低于500人、基本医疗和公共卫生工作较少的村。大部分村医收入较薪酬改革前大幅提高,有的乡村医生一年薪酬有20几万元,十几万元的也很多。”杨孝灯说。

从2020年开始,总医院实行工分制统算统发县乡村薪酬,即用工分制的方法,总医院统一核算,统一发放薪酬,县乡村三级收入全部上交总医院。

这样一来,工分制就覆盖了尤溪县的县乡村公办医疗机构。而同样都是“541”的,不同的医院还有一些不同的规则,和县级医院按照岗位实施“541”不同,乡镇卫生院是按照业务类别进行“541”分配,即基本医疗服务占到绩效薪酬总额约50%,基本公共卫生服务占到约40%,行政后勤占全院年薪发放总额的10%左右。

据了解,尤溪县医共体县级两家医院的工资总额,由三明市医改领导小组考核合并,16家乡镇卫生院的工资总额由县医改领导小组考核确定。

“每个月的预发工资,不超过上年月平均数,再以一定比例发放,基本能保证工资不超发。”杨孝灯说。

为了进一步遏制因挣工分过度医疗,同时也加强医防并重,鼓励医务人员去赚防病的工分,尤溪县的做法是,定性工分占比不断提高,提高到50%,定量工分不断降低。

“现在,尤溪县的工资结构中,定性工分占50%,包含职称、工龄、职务、考勤和行风等;定量工分占35%,与医疗服务量挂钩;防病占15%。也就是说,工作量工分已经由原来的70%降到一半。此举主要是为了减少两极分化。”杨孝灯告诉记者。

为了留住高端人才,尤溪县总医院还建立了人才资金池,“主任医师来了之后,基本不会走,人才基金池实行一事一议”。

在基本工分和绩效工分之外,尤溪县总医院还根据工作需要,相应出台和设置一些项目工分。

“这些增设的项目工分,可以调动科室的积极性,整个医院都围绕绩效运转。”在杨孝灯看来,要解决县级公立医院医务人员薪酬公平与效率,以及医疗与预防的矛盾,创新绩效动力系统是关键。也因此 ,他把尤溪县紧密型医共体的薪酬制度,称为“万能绩效动力系统”。

(编辑:郝成 校对:颜京宁)

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