很多肾友知道，如果尿蛋白一直高，肌酐就容易升高；想稳定肌酐，就需要把尿蛋白降下来。
然而有人尿蛋白降下来了，但是肌酐却越来越高，这又是怎么回事？
今天，有请湘雅三院刘妍医生跟我们讲讲其中的原因。
1
蛋白尿与肌酐升高机制不同
蛋白尿
正常情况下，肾小球毛细血管中的蛋白质不能通过滤过屏障，仅有极少量蛋白质能进入尿液。
当尿液中蛋白质超出正常范围，即尿蛋白大于150mg/天或尿白蛋白超过30mg/天提示蛋白尿。
蛋白尿衡量的主要是：肾小球滤过膜对蛋白质这类大分子溶质的通透性。蛋白尿高低主要与滤过膜结构完整性和电荷屏障有关。
当肾病患者的肾脏出现病变如免疫复合物沉积、炎症、系膜细胞增殖、肾小球内压力升高，使得滤过膜和电荷屏障受损，那么肾小球在过滤血液时，血液中的蛋白质就从损伤部位漏出来，进入尿液中。
如下图所示，肾友的肾小球滤过膜因为各种原因损伤后，蛋白质（图中红色小圆点代表蛋白质）就从损伤部位的滤过膜漏出来了▽
肌酐
与蛋白质不同，肾小球毛细血管中的肌酐可以随水分子自由通过滤过屏障进入尿液。
肌酐衡量的主要是：现存肾小球的滤过率之和，反映的是对水和肌酐等小分子溶质的通透性。
肌酐高低主要由肾小球滤过率GFR决定，GFR受到肾血浆流量、肾小球有效滤过压、滤过膜总面积的影响。
当肾小球滤过能力下降，血液中的肌酐不能有效过滤到尿液中，血肌酐就会升高。
正因为蛋白尿和肌酐升高机制不一样，它们的临床意义也不一样。
2
蛋白尿与肌酐不完全平行
所有肾病进展至尿毒症一定会出现肌酐显著升高。
但不是所有肾病进展至尿毒症一定会有严重蛋白尿。
间质性肾炎（如药物、感染等病因），它的特点是：
损伤发生在肾小管、间质，通过压力传导，肾小球囊内压升高，有效滤过压降低，导致GFR下降，常出现肌酐显著升高。如果这类患者肾小球损伤轻微，滤过屏障完整，尿蛋白就往往不高。
注意，各种慢性肾小球疾病也常合并发生肾小管间质性病变，间质性肾病是几乎所有慢性肾病的共同通路。
不同类型的慢性肾脏病患者，肌酐升高的速度和蛋白尿高低之间不一致。
IgA肾病，尿蛋白1、2g时，肾病就表现为快速进展，肌酐涨的快，如果不尽快把尿蛋白降下来，尿毒症风险很高，需要积极干预。
近期一项纳入2000多例的IgA肾病长期随访研究，观察到尿蛋白越多，尿毒症风险越大。不过也有约20%尿蛋白缓解（平均尿蛋白小于0.5g）的患者发生肾衰竭。
而膜性肾病，平台期尿蛋白1、2g时，处于部分缓解状态，几年内肌酐不会明显上涨，尿蛋白随后几年很可能出现自发缓解，尿毒症风险相对不高，就没那么急着降蛋白，可以保守治疗观察等待。
3
大量肾小球硬化，尿蛋白反而变少
经常能见到这种情况：肾病发展到晚期，肌酐很高的时候，尿蛋白反而可能比之前变低。
看似矛盾但其实也能理解，之前蛋白尿多，是因为肾小球滤过膜破坏严重，从而漏出去的多。
但随着肾病进展，大部分肾小球都硬化了，肾小球滤过率非常低，从肾小球毛细血管流经滤过膜的血流变少。
这样不仅会导致肌酐排泄减少，同样的，蛋白质漏出也会变少。
于是就出现了肌酐越来越高，蛋白尿反而比之前变少的情况。
4
发现太迟
肾小管间质慢性化病变严重
肾病起病隐匿，在早期没有明显症状，很多肾友一发现就已经是肾功能不全，血肌酐慢性升高的时间很长了。
肾小球滤过膜受损可以导致尿蛋白很高，但是此时肾小管、间质也出现了大片的纤维化、慢性化病变。
经过治疗后，尿蛋白虽然降下来了，但是由于慢性化病变太多，此时肌酐已经回不去了。
这样也会出现尿蛋白不高，但是肌酐很高的情况。
5
用药初期的轻微上涨
最后需要提醒的是，一些治疗肾病的药物如RAS阻断剂（普利/沙坦）、格列净类（达格列净、恩格列净等）、非奈利酮、安立生坦、羟氯喹等，在用药初期或者每次加量时，也常出现尿蛋白下降，血肌酐上涨的现象。有些人很担心“肌酐按照这个速度涨下去不就马上尿毒症了吗？”
一般也就在加药头1-2个月内出现这种血肌酐上涨情况，不会一直涨。牺牲这一点点肌酐，目的是为了让你后期几年、十几年、几十年的血肌酐涨幅变慢。
如果吃药2-3个月后肌酐还在不断上涨，涨幅超过原来的30%，说明你可能不耐受该药物，可以跟医生沟通，看是否减量或停药。
总结
通过这种现象，再次提醒肾友，不仅要控制好尿蛋白，更要紧的是延缓肾功能恶化。平时不只是要关注尿蛋白，也要关注血肌酐的动态变化。
早发现、早诊断、早治疗，遵医嘱规范用药，不擅自停用沙坦/普利等保护肾脏的药，坚持改善生活方式，才能延缓肾病进展，降低尿毒症风险！
参考文献：
1.Holtkamp F, Gudmundsdottir H, Maciulaitis R, Benda N, Thomson A, Vetter T. Change in Albuminuria and Estimated GFR as End Points for Clinical Trials in Early Stages of CKD: A Perspective From European Regulators. Am J Kidney Dis. 2020 Jan;75(1):6-8.
