“昂贵的细胞治疗、基因治疗药物相继上市，仅靠基本医保制度难以完全支撑。”今日，2024年医保谈判结果公布，国家医保局重申“保基本”的定位。
专家审评环节通过率，2022年74.2%，2023年63.8%，2024年不足50%。谈判成功率，2022年82.3%，2023年84.6%，2024年76%。历年医保谈判平均降幅，2016年59%，2017年44%，2018年57%，2019年61%，2020年51%，2021年62%，2022年60%，2023年61.7%，2024年63%。
我国新药研发水平不断提高，国内在研新药数量跃居全球第二位。创新药在药品费用中的占比逐年上升，2023年创新药在样本医院的院均药品费用金额在全部药品费用中的占比已达15.1%。
创新药企深受鼓舞，更加坚定出海的决心。
当前影响医药创新的核心因素仍是支付能力，令人欣慰的是，正出现边际改善的趋势，援军来了。
支付改革有望以商保为突破口。
01
商保还可一战
全国基本医疗保险统筹基金支出，连续4个月环比下降，6月为2408亿元，7月为2093亿元，8月为1886亿元，9月为1864亿元，10月为1587亿元。
医保基金压力越来越大，而商保还有广阔的增量空间。
据方正证券统计，目前我国商业健康保险在国家医疗总费用中的占比仍然较低，仅为3.3%，远未满足公众对医疗保障的需求。发达国家的商业健康保险在医疗支出中占比显著更高，法国为12%，英国为16%，澳大利亚为26.8%，韩国为37%。
2022年我国健康保险深度为0.72%，美国为4.9%，德国为1.34%。2023年我国健康保险密度为640.93元/人，日本、德国一般在3000-4000元/人，美国超过1.6万元/人。
美国医疗商业保险最为成熟。据CRS数据，2022年商业保险覆盖美国约68.7%的人口，其中54.8%人口为雇主赞助团体险覆盖，13.9%人口为个人直接购买的商业保险覆盖。从美国医疗商业保险发展的历史来看，关键点在于引入企业作为保费共担方，缓解个人的保费支付压力，保障个人购买保险的权利，避免出现个人因为疾病史而出现无法购买保险或续约的问题。
2024年1-9月，我国健康险保费规模8225亿元，全年有望冲击万亿大关。我国医疗保障体系目前最接近德国的社会医疗保险模式，据方正证券测算，按照2030年达到德国2019年的保险深度，假设2024-2030年GDP保持5%的复合增速，保守估计2030年我国健康险保费规模将增长至21107.81亿元，CAGR为12.89%。
当前国内商保仍是渺小的力量，但并非毫无作为，在创新药领域已经做好起跑前的蓄力。
据中再寿险、BCG和镁信健康测算，2023年商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模5.3%，其中对肿瘤药的支付约占市场规模约9%。相比2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。在不同创新药细分领域，商业健康险的支付水平差异明显，针对肿瘤创新药，商保支付占比从2019年6%上升至2023年9%，展现出日益强化的支持力度。
02
历史会记住这天
11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请十家保险机构参加。历史会记住这一天。
国家准备大力发展商保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。
这利好高价药和高端医疗器械。
解决信息不对称问题，医保+商保数据共享。
数据资源是保险产品开发定价和后续风险管理的基础，若医疗、医保数据可以与保险公司充分共享，那么保险公司可以通过精准定价开发更多创新产品，例如面向带病体人群的商业健康险产品，更好地平衡产品销售和赔付，从而有助于商保实现盈利的正向循环。
上海是先行者。
医疗数据开始向市场开放交易。10月26日，上海市第一人民医院在完成数据治理并进行匿名化和加密处理后，形成全国首批合规且可交易的医疗数据产品，并在上海数据交易所的重大疾病数据行业创新中心正式上市，涵盖眼科、内分泌科、放射科等10个科室的20个重大疾病数据，有利于商业保险公司开发出合适的商保产品。
解决理赔体验问题，医保+商保同步结算。
如果保险公司可以自上而下接入医保系统，提供医保、商保一站式理赔结算，将大幅提升客户赔付体验，提升险企理赔效率，助力降本增效，同时有效减少医疗费用造假的问题。
上海率先推动医保商保直赔服务，9月底，12家医疗机构上线直赔服务，覆盖门诊和住院。截至10月29日，已有966人完成直赔授权，发生117笔直赔交易。上海模式的创新之处在于医保数据开放和金融基础设施搭建，实现商保客户在医院就诊后5秒内完成直赔，试点医院能够在近乎“同一起跑线”上满足不同商保产品患者的直赔诉求。未来，上海计划将直赔服务覆盖至所有二三级医院，并进一步考虑对异地就医患者开放。
商保产品迎来重塑。
据民生证券分析，沿着医疗资源可及性的角度，行业有望重点发展中高端医疗险，比如就医范围在公立医院基础上拓展至特需和国际医疗部的中端医疗，以及就医范围拓展至私立医疗机构的高端医疗；沿着保障期限和人群拓展的角度，医保数据赋能有望推动险企开发中长期医疗险和次标体保险，中长期医疗险有望缓解“投保难”问题，尤其是长期费率可调型产品和次标体将提升中老年、次标体客户的投保选择和可持续性；沿着配套药物、器械和服务的角度，特药险等险种有望迎来增量，涵盖院外先进药、高端医疗器械等拓展责任的产品有望帮助消费者满足对于优质医疗资源的需求。
03
给创新药松弛感
谈药色变，狗都绕道？
自2024Q1以来，基金重仓医药占比基本呈一路走低态势。据方正证券，2024Q3，申万医药生物行业市值占比为 6.9%，相较于上年末下滑1.6pct、环比下滑 0.4pct，偏股型基金重仓医药占比为 9.8%，相较于上年末下滑4pct、环比下滑0.3pct。
但创新药是例外，在国际化主线逻辑初步走通的情况下，Biotech对机构的吸引力持续提升。据国投证券，2024Q3所有全部基金对Biotech创新药的重仓市值达370.69亿元，环比增长45.1%，重仓持股主要包括33家公司，其中持仓市值前十的有信达生物、百济神州（A股）、百利天恒、康方生物、泽璟制药、百济神州（H股）、科伦博泰生物、和黄医药、荣昌生物（A股）、诺诚健华。
如果商保能够如火如荼发展，将成为国内主线逻辑，有助于创新药生命周期和销售峰值的边际改善。
在2014年到2023年FDA批准的487种药物中，EvaluatePharma预测，其中有193种药物的年销售额峰值预计超过10亿美元，也即是约40%有望成为10亿美元分子。
Evaluate Pharma数据还显示，2014年以来上市的20种最畅销药物中，销售额达到10亿美元及以上平均需要3年时间。销售额超过50亿美元的15种药物，平均需要5.5年时间，销售额超过100亿美元的5种药物，平均需要6.6年时间。
销售峰值高且爬坡周期长，直到专利悬崖到来，才会明显衰退，这真是颜值高又抗老。
国内创新药进入医保后，放量爬坡曲线可维持2-3年。据西南证券统计，以2018年医保谈判品种来看，价格平均降幅57%，销售额全部实现正增长，医保内第1年销售额平均增幅1024%，第2年平均增幅35%，第3年整体停止增长。2019年医保谈判新增品种价格平均降幅61%，销售额几乎全部实现正增长，医保内第1年销售额平均增幅2692%，也是第3年整体停止增长。2020年医保谈判新增品种价格平均降幅51%，医保内第1年销售额平均增幅5697%，第3年平均增幅23%。
在商保带来购买力增量后，将延长创新药的放量爬坡周期。而且未来如果能够进一步探索医保+商保组合支付方式，将缓解基本医保支付压力，通过增加商保支付方来增加支付额度，突破年治疗费用30万元的天花板，不仅有望打破天价新兴疗法（CAR-T、基因编辑）的可及性困局，还能对高价值创新药的销售峰值进行普遍抬升。
医保+商保多元化支付格局，可缔造多方共赢结果，统筹公平和效率，兼顾公益和创新。创新药企在多元化的支付标准下，有一定灵活议价的空间。医保也可缓解作为单一支付方的巨大责任和压力。保险公司获得一定支付方优势，合理管控医疗行为，实现降费减损。
凡事没必要那么卷，给时光以生命，给创新药以松弛感。
