详解|澳大利亚全科医疗及医学教育历程

详解|澳大利亚全科医疗及医学教育历程
2020年10月22日 04:03 澳洲财经见闻

共5622字|预计阅读时长9分钟

摘要:

澳大利亚的医学教育经历了漫长的历程。从过去的演讲课堂和教学开始到成熟的临床实践培训,重点强调结果,尤其是医学院毕业后的专科培训以胜任力为导向,维持终生专科生涯的职业培训,临床实践成为必要过程而不是以知识为基础。其中皇家澳大利亚全科医师学院的整体教育培训框架服务于全科医学职业培训终点,是获得皇家澳大利亚全科医师学院颂发的院士头衔 FRACGP ,指导全科医生走过其全科专业发展每个教育阶段,成为独立执业的全科专科注册医生,并达到澳大利亚社区预期的最高质量和安全标准。

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澳大利亚的全科医学

1953 年,皇家澳大利亚全科医师学院(RACGP)正式创立。

1958年,正式确立了“全科医学是医学临床学科、全科医生是基础医疗专家” 的地位。

经过半个世纪的发展,澳大利亚已拥有世界一流的全科医学体系与全科医学教育体系。

英国和皇家澳大利亚全科医学院在20世纪60年代获得了皇家宪章头衔[7],并相继设立了资质认证考试制度。

澳大利亚全科培训计划于1973年获得政府资助并开始实施。最后在20世纪90年代初期完善了它的考试课程框架[8]。 

该框架更适合在大规模人口聚合中工作的全科医生的需求,其中提供了大量的专业服务和就近的急诊服务。 

在20世纪90年代中期,人们对于适合农村执业的全科医生的培训需求产生了不同意见。

结果,澳大利亚乡村和远程医学学院 (ACRRM)孕育而生,并出版了自己的课程大纲。RACGP课程围绕所描述的GP的5个领域构建,分别是沟通技能和医患关系、实用专业知识和技能、人口健康和全科背景、职业道德和伦理角色、组织和法律方面。

ACRRM采用不同的方法,有7个领域[9],重点是关注教学和研究技能,门诊和社区环境,医院设置,医疗紧急情况,人口健康,文化多样化和弱势群体的医疗保健需求,道德、知识和专业框架,农村和远程背景。

两个培训系统之间的差异是可以理解的,两个学院尚未就农村和偏远地区的培训达成一致意见。 

这将影响约10%的人口。在偏远地区工作的医生通常认识到他们需要广泛的急诊和应急医疗技能。当时的培训体系内没有人认为医生需要掌握与他们服务的人群相关的技能和理解,并且他们尽可能地需要接受与那些技能和理解相关的培训;这些技能和理解仍然可以转移到他们未来可能工作的其他地区。

2011年,作为向国家注册过渡的一部分,全科医学做为一门专业学科再次获得正式认可,两所全科医学院在全科医学专业中获得了认证。

在过去的30年中,心理因素、心理学和精神病学在疾病的起源和表现中的作用已日益得到认可。尽管医学界已经意识到这种影响,但先前仍然存在抵制将其视为现实的阻力。每种文化都有不同的方式来处理人类心理倾向的差异和对压力的反应,无论是宗教、政治还是心理。 

澳大利亚社会现在非常重视心理倾向及其影响个人幸福的方式、个人在社会中幸福的权利和被接受的权利,无论其种族、宗教、性别和性取向如何。特别是个人在法律和其他个人权利的约束下自我指导生活的权利在任何社会服务中都是至关重要的。

澳大利亚社会要求卫生专业人员和医生必须尊重这些权利,并在诊断和管理过程中向个人提供全面信息,并以令他们满意的方式谈判这种管理,以建议最好的诊断手段和治疗方法。患者被描述为“客户”。 

每个州都有一个健康投诉办公室,专门负责监督此类问题,患者可以向他们投诉。与此同时,医生正在一个法律环境中工作,患者可以通过法院轻易起诉,以便在不满意的结果发生时获得赔偿。

与此制度形成鲜明对比的是新西兰,法庭审查不良事件,在指明的情况下支付赔偿金,查明错误,并指出医生在违反职责时应受到纪律处分。

所有这些方面都在本科培训和专业特别是全科医学培训中得以完善,以便医生在进入无人监督的实践时做好充分的准备。

医学培训经历了漫长的历程。然而,由于澳大利亚对其它专科医生培训的过大投入,导致其在过去的十多年里的专科医生数量的过剩。

目前,澳大利亚共有114575名注册医师,其中2769 人由于病假,休假和学习等各种原因暂时脱离医生岗位、全科医师54757人。 

除非政府限制专科医生的培训,否则全科医生将减小劳动力的百分比。在全球性经济气候变化的压力下,世界经济体系正在动摇,以澳大利亚目前的经济发展状态,在未来10~20年内,澳大利亚将会重新依赖全科医生,以减少对医院系统的依赖。

澳大利亚全科医生的录取方式具体分为申请、面试、录取三个环节。首先,澳大利亚的高中生中只有成绩在全国前10%的人才有学医的资格;其次,大学收到申请后将对提出申请的合格的学生进行8轮微型情景面试(MMI);最后顺利通过MMI的候选人才能够被大学录取成为医学生。

在澳大利亚,培养一名全科医生需要12~14年的时间:5~7年的大学学习( 有英式美式之分)、2~3年医院实习、3~4年全科培训,最后还必须通过澳大利亚2所全科医师学院的相关认证。

澳大利亚的全科医生不仅仅是只会看病的基础临床医生,同时是对个人、家庭和社区提供人性化、持续性与综合性医疗照顾和预防服务,经过专业医学训练的高素质的、技能全面的专科医师。

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皇家澳大利亚全科医师学院

角色

皇家澳大利亚全科医师学院(RACGP)是澳大利亚最大的专业全科医师组织,建立于1953年,目前拥有院士院士会员4万人,是澳大利亚城市和乡村全科医疗从业者的代表机构和专业培训机构。

皇家澳大利亚全科医师学院负责为澳大利亚社区提供医学教育和培训,并制定和维护临床服务和研究的全科医学标准,向政府和其他利益相关方积极倡导全科医生和全科医疗,保障患者安全、提供高质量的服务、保障服务协调和整体的人性服务、并对全科医疗从业者给予认可和奖励,对初级医疗保健基础设施、全科团队团队、培训和技术进行投资。

此外,皇家澳大利亚全科医师学院还负责主持主办学院的院士会员考试,以及质量改进和持续教育发展项目,并重点支持全科医生的全科医学生涯——从医学生到全科学员,再到全科医生,直至退休[10]。

皇家澳大利亚全科医师学院院士(FRACGP)的头衔是在澳大利亚从事全科医学工作者的专业资质认证, 其学术学历地位和头衔等同于其他专业学科。

获得皇家澳大利亚全科医师学院院士头衔的全科医生可以:在全科医学领域独立行医、享受澳大利亚全民医疗保险的医疗受益计划A1类支付其全科服务Medicare Rebate、使用澳大利亚全科医师学院院士的头衔,并在新西兰、爱尔兰和加拿大通过互认协议得到认可。

全科医生的培训

皇家澳大利亚全科医师学院的全科教育框架有以下几个特点:个体化、个性化、主动性、反思性和持续性。

其教育框架包括:澳大利亚全科医学的教学大纲、澳大利亚全科医生的胜任力、澳大利亚的全科医学培训标准, 成为全科医生的基本要求、入门考试进入全科领域成为全科培训学员、参加和完成全科医学整体培训、参加和通过全科医师学院的考试。这个框架指导全科医生走过其全科专业发展每个教育阶段。

皇家澳大利亚全科医师学院的教学大纲详细地规定了一名职业化的全科医生在其学习生涯中所需要的知识、技能和态度。

教学大纲规定了五个维度,这五个关键维度涉及到一名具有胜任力的独立行医的全科医生所必须具有的知识、技术和态度。

全科医学的五个维度,包括沟通技能和医患关系、实用职业知识和技能、人群健康和全科背景、角色和伦理角色、组织和法律方面,是对全科医生参于继续教育、毕生追求的学习要求。这是全科医学教育的重要概念框架,我们称之为全科之星(Star of General Practice)。

从皇家澳大利亚全科医师学院的角度定义全科医生,包含全科医生胜任力和全科医学专业胜任力两方面,其规定了全科医生需要终生维持的胜任力,包括其职业生涯中要满足的胜任力要素,可用于评估或验证任何全科医生在获得全科医师学院会员资质后的任何职业生涯发展阶段的胜任力,以及需要补救的能力。

培训标准

皇家澳大利亚全科医师学院的培训标准包括以下几个方面。

第一,认证提供全科医学培训的岗位、临床带教老师和培训机构的依据。

第二,重点关注的是学员学习质量和患者健康结果,而不是培训手段(针对的是结果)。

第三,确保按全科医学教学大纲提供培训,让学生达到考核要求,并能从事全科医学职业。

第四,支持培训机构给全科医生提供高质量、安全的培训服务。

第五,皇家澳大利亚全科医师学院根据这个标准对培训提供者进行认证。

第六,确保完成培训的全科医生能在澳大利亚的任何全科诊所独立行医,并达到澳大利亚社区预期的最高质量和安全标准。其中,在临床导师指导下的全科医学职业培训终点是获得皇家澳大利亚全科医师学院颁发的院士头衔 (FRACGP), 成为独立的全科医生。

继续教育和持续职业发展

按照澳大利亚国家法律,澳大利亚所有医生在取得资质之后都要秉乘继续教育和持续职业发展,以维持他们的行医执照。每一个医学专业医学院负责制定其相应的继续教育和持续职业发展项目,澳大利亚全科医生学院的全科医生要完成每3年一轮的继续教育和持续职业发展项目,进而促进其职业素养的不断改善,使其具备愈加成熟、优异的职业素养。每名全科医生根据自己的兴趣、所服务患者的需要、所在社区的特点,自己识别和提出自己的全科医学的优先学习领域。

皇家澳大利亚全科医生学院的持续职业发展活动主要包含3种,分别是一类活动、二类活动和自我活动,在每类活动中分别设有相应的活动方式和评价标准。

其中,一类活动模块是最主要的活动内容,包括质量改进在内的9个备选活动。澳大利亚全科医生学会在2017-2019年度的质量改进和持续职业发展项目中,提出所有全科医生要在以往持续职业发展做法的基础上,增加一个“筹划学习和需要活动”,皇家澳大利亚全科医师学院承诺持续评估和改进2017-2019年度的质量改进和持续专业发展计划 ,(Quality Improvement and Continuing Professional Development Program,QI and CPD 项目 ),要求全科医生3年期间的学分至少达到130学分,必须包括2个一类活动,一个是质量改进活动,同时也必须完成心肺复苏(CPR)技能培训课程。

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澳大利亚全科医生的职责和地位

全科医生首诊制度

全科医生首诊制度是澳大利亚医疗体系中的一个重要基础环节, 围绕全科医疗为核心的基层和社区门诊,借助于系统资源及配置, 基于对健康的躯体—心理—社会—环境的理解,向个体、家庭和社区提供基础的、连续的、综合的、整体患者的医疗服务。通常情形下,全科医生是患者患病期间的第一选择。

全科医生在基层和社区门诊工作,为大部分患者提供医院和地区医院以外的医疗服务和护理。社区门诊方便患者就近门诊,疾病得到及时诊断、治疗和其享受他医疗服务。全科医生或其所在的社区门诊医疗服务人员熟知患者病史及家庭状况。除此以外,在澳大利亚还有很多其他合作模式。

全科医生与专科医生的合作

患者的护理,要求全科医生和其它专科医生之间的沟通和通力合作。在诊治过程中,全科医生根据患者的具体情况和要求出具推荐信,推荐患者去见专科医生。患者可以去公立或私立医院/诊所去见专科医生。如果患者持有全科医生的推荐信,他们只需支付部分门诊费用,额外费用由政府医疗体系承担。推荐信通常有效期为12个月(新病情或无限期推荐信除外),同时澳大利亚允许专科医生推荐专科医生,但推荐信只有3个月的有效期。推荐信需要涵盖足够的病情介绍和病史,确保诊断和治疗的延续性。经过专科医生诊断和治疗后,患者返回社区门诊,由全科医生做后续治疗和护理。

由于患者突发病情在急诊就诊或在医院住院治疗后,由专科医生推荐患者返回社区门诊,由全科医生提供出院后的护理和进行病情追踪,这种模式最为高效。当患者不再需要住院,以上这种模式可以让医疗资源得以合理利用。全科医生需要相关的职业技能和培训。社区门诊也需具备相应的医疗资源和职业技能的医护人员,如负责伤口包扎、移植后护理、石膏摘除、共同护理中的产科护理、临终关怀、安排及追踪检查及检查过程中的护理等的医护人员。

对于复杂病案的处理,全科医生可能需要与多个专科医生合作。此合作可通过慢病管理计划来实现。慢病管理计划通常针对以下疾病,如糖尿病、哮喘、高血压、 心血管疾病、临终看护、慢性疼痛、产科共同护理、慢性肾病、心理障碍等病症。全科医生医疗服务不仅限于社区门诊, 同时利用其他医疗服务和护理形式在诊所外实施也是一种成熟的模式。

专科医生的社区门诊

当社区门诊有专科医生坐诊,加强专科医生会与全科医生之间的紧密合作。专科医生按照周或月排班表坐诊。减少患者出行距离,提高设施利用率。对于合作及职业教育有帮助。

结语

澳大利亚全科医生体系是卫生服务体系的重要组成部分,它是基于对健康的躯体—心理—社会—环境的理解,向个体、家庭和社区提供初级的、连续的、综合的、整体的医疗服务。

澳大利亚的全科医生充当着“守门人”的角色,他们既是健康守门人,也是患者代理人,同时也是国家医疗经费支出的守门人。

虽然成为一名全科医生并不容易,但在澳大利亚,全科医生拥有良好的职业环境。在医患彼此信任、收入优厚、招生人数增加的大背景下,澳大利亚的全科医生具有较高的社会地位和收入,也拥有良好的职业认同感。

澳洲财经见闻AFN道歉声明

澳洲财经见闻AFN于2020年10月2日刊发文章《无人捅破的医疗弊端:GP拿回扣?!澳洲奇葩转诊制度是温床》,引起舆论争议和专业人士的批评,我们经认真核查后,发现报道确实有偏颇及不实之处,现已对报道做全网删除处理。我们对未经慎查明辨的仓促报道,向广大读者以及

澳大利亚所有全科医师

澳中全科医疗联盟

澳洲华人医生协会【ACDA】

澳洲中国医师联合会

澳华医学会

诚挚致歉。感谢AFN读者们长期以来的厚爱,澳洲财经见闻未来将以更高标准进行自省自查与谨慎报道。

参考文献:

[1] Geffen, L. A brief history of medical education and training in Australia [J]. Medical Journal of Australia, 2014 (S1), S19-S22.

[2] Australian Committee of Inquiry into Medical Education and Medical Workforce.  Australian Medical Education and Workforce Into the 21st Century: Report of the Committee of Inquiry Into Medical Education and the Medical Workforce[R]. Australian Government Pub. Service;1988 P. 683-691.

[3] The Royal Australian College of General Practitioners. Health of a nation [R]. East Melbourne, Victoria: RACGP. 2017, P. 1-47.

[4] Couper, I., Worley, P. S., & Strasser, R. Rural longitudinal integrated clerkships: lessons from two programs on different continents [J]. Rural & Remote Health, 2011,11(1).

[5] Shi, L. (2012). The impact of primary care: a focused review [J]. Scientifica, 2012. P. 1-22.

[6] Starfield, B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services [J]. SESPAS report 2012. Gaceta sanitaria, 26, 20-26.

[7] Trumble, S. C. The evolution of general practice training in Australia [J]. Medical Journal of Australia, 2011,194, S59-S62.

[8] The Royal Australian College of General Practicioners. Curriculum for Australian General Practice 2016 – CS16 Core skills [EB/OL]. https://racgp.org.au>Curriculem2016core-skills–unitev10

[9] Nichols, A., Streeton, M. J., & Cowie, M. Astralian College of Rural and Remote Medicine [J]. Australian Journal of Rural Health, 2002,10(5), 263-264.

[10] Miller, M. What is Australian general practice? [C] Presented at April 2019 ACouncil meeting of World Association of Chinese Doctors, Melbourne, Victoria.

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