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本期编辑：钟志伟
本期美编：李敏
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大家好，我是张岩。
我国基层医疗卫生机构共计93万个，其中社区卫生服务中心3.5万个，乡镇卫生院3.7万个，村卫生室63.8万个，诊所20.5万个。还有44万药店，140多万基层医生，对应7亿城市社区居民，6亿农村、乡镇居民。这一系列数据，是我国基层医疗的理论市场基础。
时至今日，三十年医改路，血泪伴征途。一边是国家政策对分级诊疗的大力支持，各路资本和人才摩拳擦掌，准备在基层大展拳脚，一派“火热”的景象；一边却又是基层医疗人才青黄不接，设备陈旧，诊疗水平低下，大众就医习惯难以改变，有些地方基层医生对基层医疗的热情降至了“冰点”，部分欠发达地区只剩下老年村医在苦苦坚守。
如何实现优质医疗卫生资源的有序下沉？如何改善医疗资源总量不足、优质医疗资源短缺、信息化建设未实现完全互联互通的现状？在基层用药量可能大幅增长的前提下，基层医药流通问题如何解决？
基层医疗是我国健康事业的网底。国家提倡的分级诊疗，基层首诊是关键，是医改的核心内容。然而我们需要投入多少财力物力，采取哪些政策措施，才能建立相对完善的让老百姓比较放心的基层医疗设施和稳定的基层医疗队伍？按照全科医生5+3培训模式，建立起比较完善的基层医疗队伍，从现在开始培养全科医生，大约十几年以后才能够达到目标。
基层医疗的“冰”与“火”，这不是一个改革所希望的正确姿势，这是一个困局，没有基层医改的成功，就没有中国整个医疗改革的成功。随着改革进入深水区，上顶中国分级诊疗只许成功不许失败的政策严令，下乘13亿中国居民的基础医疗与公共卫生服务大业，基层医疗机遇与挑战并存，这是最坏的时代，也是最好的时代。
我们将用三期来探讨在新医改大方针下，基层医疗的困境与机遇，一起探讨药品供给、检验、小型移动医疗设备、康复、新辅助诊断，流通到服务、信息化等可能受益的产业环节的创业机会，探索社区卫生服务中心、民营诊所和药店如何承载中国医改之重责，他们的生存、发展与蜕变关系到未来中国医疗事业的前进方向。
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以下，供你参考。
第一集：中国医疗的流量入口之争
第一
流量困境：我们虽疾无声
活在中国，没有半夜裹着棉被到大三甲排队挂过号的同志别跟我说你的人生不易。
我国医疗服务体系的结构和世界上主要的发达国家不同，呈现特有的“倒金字塔现象”（图一）。2009年启动的新医改，目的就是要扭转这种局面，做强基层和二级医疗系统，政策和医保报销比例向全科医生和基层倾斜。近期目标是有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵，远期目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
但事实是，改革到今天，结果与当时的目标相悖而行，医改目标成为镜中花水中月。
根据《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2016年，乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量占门诊总量的22.7%，所占比重比上年下降0.2%。同年的入院人数中，医院有17528万人，占77.1％，基层医疗卫生机构4165万人，仅占18.3％——金字塔的塔顶越来越大，三甲医院的资源和患者越来越集中，虹吸效应越来越严重。病人依然向大三甲医院集中，居民就医流向没有明显改善。随着病人越来越少，乡镇卫生院的诊疗能力也在退化。大多数乡镇卫生院成了一块人才“跳板”，大学生冲着编制来，有了编制马上走。由于好医生越来越少，居民对乡镇卫生院也渐渐失去信任，形成恶性循环。
数十年国家医改无效的困境逼迫政府使出行政杀手锏。在继北京阜外医院取消门诊挂号后，2017年9月1日起，协和医院门诊取消窗口挂号。这意味着患者只能用协和App、电话114、院内自助机等方式预约挂号。大医院取消门诊窗口挂号，实行预约就医是趋势。既然是预约，那么主动权就完全在医院手里，可以多放号，也可以根据出诊和接诊能力少放号。那么没有约上的患者，就只能再约以后的时间或转向其他医疗机构就诊。这样一方面可以控制三甲医院的接诊数量，腾出更多时间和精力来做医学研究、救治疑难重症患者和进行人才培养，也可以逼迫和分流一部分患者转到社区或民营医疗机构去就医。
如果说预约是通过“限号”模式来分流，那么大招“未经转诊越级到三级医院住院报销比例相应下浮20%”这一策略就是用经济杠杆来进行疏导和分流，毕竟90%的中国居民还是对社保敏感的。从事国家层面医疗、医政、医改的卫计委副主任马晓伟曾经说过：“国际上没有不分级诊疗的国家，分级诊疗成功之时就是中国医改成功之日。”
第二
社区之责
2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出分级诊疗试点工作考核评价标准。到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例要大于等于65%。根据卫计委卫生和计划生育事业发展统计公报，2016年，全国卫生总费用达40587.7亿元。如果基层诊疗量占总诊疗量比例达到65%，按照次均门诊费用维持2016年97.7元不变，则基层医疗门诊全年费用将达到4887亿元。
中国城镇人口占比持续快速增长，2004年城镇人口占比仅为41.7%，到2013年，该数字已经增长到53.7%，而国家城镇化率的目标是到2030年达到70%。城镇化高速发展意味着城市的边际需要不断扩张，各类“新区”将不断涌现，流动人口将持续增加，这就导致社区医疗服务存在巨大缺口，基础医疗资源的配套速度远远跟不上城市发展的速度，也就是居民家门口缺少“便捷、优质、服务范围全、让人放心”的基层医疗机构，身体一有问题，人们还是涌向大医院。而且，社区化的生活方式、居家养老的生活形态、包括二胎政策的放开，给市场带来庞大需求，在基础医疗不匹配的情况下，单纯的加速公立医院改革，减少其普通门诊量，实际上是在进一步加剧“看病难“这一矛盾。
我们还只是膘肥，没有那么体壮。
第三
谁在社区医疗+中掘金？
目前与社区医院的改革结合得最紧密的有三类公司，一类有关医疗信息化建设，一类有关远程医疗，还有一类是各家商业保险公司。以万达信息、东软集团、卫宁健康为首的医疗信息化系统集成商早在几年前就开始布局基层医疗的信息化建设。他们主要的盈利方向是两个，第一个是向政府以“购买服务”的方式提供公共服务，包括社区医疗医保结算系统的打通、处方平台的打通、影像远程诊疗体系的打通等。由于目前基层医院信息化逐步实现云端部署，我们不看好单纯的信息化建设的创业机会。
数据生态链的挑战与未来
“看病难，看病贵，时间长”是传统大型医院很难逾越的“三座大山”，这三座山降低了患者健康数据的传输效率，增加了传输成本。最根本的原因在于，在“患者-医院-医生”的链条中，医院这一环节无法做到合理分配医生资源，进而满足日益增长的患者数量。那么，为了解决这个问题，越来越多人把目光投向了的“互联网+、社区+”概念。希望能够利用网络平台，建立起一个大数据生态链，来降低数据传输成本，提高效率。
事实上，作为医改的核心，“医保控费”可以说是推进分级诊疗的最直接诉求。而国家期望进行控费的最基本方式，就是通过社区医院来对居民健康进行管理，以减少未来的疾病支出。基层医疗机构的家庭医生是进行管理的承担者，目前社区医院的全科医生未来的定位就是居民的家庭医生，每个家庭医生的初期目标是管理好2000个居民的健康状况。这些直接获取的居民信息和数据才是巨大的宝藏。
抢占中国最大的医疗流量入口，做大群体级别的健康管理，可以盈利的地方就会变得很多。比如有高血压和糖尿病的病人，社区的全科医生替保险公司管理好病人的身体，减少他们的医疗支出，保险公司可以给医生相应的补贴，这也是医生合理合规的收入来源。同时这些已有的患者数据可以帮助保险公司锁定目标人群，未来慢病投保的场景必然是要直接面向社区居民。在社保上，提前做好患者管理也可以实现国家医保控费的目标。患者数据可以帮助保险公司更好的进行控费，无论是国家医保还是商业保险，这都是最迫切的需求。
互联网化社区下的精准医疗
作为一项国家战略，精准医疗的最终目标是，把群体医疗变成个体医疗。精准医疗以大数据为基础，以诊断技术为工具，为特定个体制订针对性治疗方案，提升了医疗质量，也降低了医疗成本。
在互联网+医疗的思维中，我们都希望能让用户长期监控自己的健康数据，并把数据上传到云端，那么就算用户不去医院，在网络另一端的医生也能结合这些数据，给出相应的诊疗提示。这个想法在逻辑上是成立的，但是在实现方面还有很多障碍，特别是采集设备在社区乃至家庭的渗透率就显得非常关键。要想解决这个问题，数据采集设备必须满足三个要求：小型化、低成本、易操作。
从技术角度讲，除了移动心电、动态血压这些比较成熟和正在普及的产品外，目前比较符合基层使用场景和要求的数据采集手段是POCT，又叫床边诊断设备，是现在检验医学中发展最快的领域之一，也是未来数据采集的主力军。POCT 最大的三个特点是：检测地点灵活、检测时间短、无需专业人员操作。所以我们认为POCT有极大的潜力渗透到社区和家庭中。另外，在软件支持和数据交互、云端交互的前提下，POCT还能进行数据上传和分享，实现远程诊断。
下期预告：
随着物联网、移动互联网+、大数据、云计算及人工智能技术的发展，基于健康档案区域医疗信息平台，有效实现以患者为中心，患者、医务人员、医疗机构、医疗设备四方联动的医疗服务模式已开始逐渐形成，社区医疗这一中国最大医疗流量入口已经成为兵家必争之地，我们将在下一期着重探讨适合中国国情的基层医疗的商业逻辑与产业机会。
我是张岩，我们下期见。
参考文献：
动脉网 中国康复技术转化及发展促进会 《2017中国基层医疗创新产业白皮书》
智研咨询 《2017年中国分级诊疗行业发展报告》
特别感谢：
杨杰教授，医学博士，主任医师，曾援疆3年，入选山东大学十大新闻人物。现任山东大学齐鲁医院医务处处长，山东省医师协会常务理事等职务。研究课题《医疗联合体的构建及其效果评价体系》获山东省深化医药卫生体制改革优秀调研成果二等奖。
