来源：新潮沉思录
文 | 刘梦龙
三明医改的经验将在五年内推向全国。不管大家如何看待，这就和延迟退休一样，不可避免要长期影响国人的社会生活。当然，地方经验向全国推广的过程中，必然会根据各地具体情况不同而因地制宜，呈现出不同的面貌，并不会千篇一律。在这个过程中，不同受众、社会阶层对同一种改革的看法，恐怕也会是截然不同。
不应该避讳这一点，三明医改的核心发力点是在财政上。或者说它试图在兼顾普惠性的时候，尽力减轻财政压力。很多时候，我们都羞于谈利益，尤其是关于国民社会保障，这种造福人民的事，你谈钱就是有点不好意思。你说要一门心思省钱，那不做不就最省钱？
舆论可以这样施加压力，这也是一种社会博弈。一门心思省钱，在很长时间里，我想这也会是人们批评此次医改的一种主流基调。但政策考量当然不可以这样无限的上纲上线。一个带有普惠性，保底性的政策，第一要务还真不是如何更好造福群众，而是有没有可执行性和可持续性。
比如西方的普惠性公立医疗，大家可能也都有所了解，免费的代价是极度低效，这在很大程度上就不能满足我国现实国情。而像刚刚发生的社保要延迟退休，就是问题倒逼改革，不改不行了。
为什么首先出现在三明？
三明医改发源自三明，那三明为什么要搞医改？当然是因为三明本身是医保矛盾比较突出的地区，穷则思变，先试先行，取得了比较明确的成效。在这个基础上，存在这类普遍性问题的其他地区再斟酌损益，逐次参考推广。
三明这个城市是有一定特殊性的。它是福建在建国后，基于国防斗争需要，从零起步，在山区河谷建设的一座新兴城市。按当地俗话，就是先有三钢，再有三明，整个城市是围绕以三钢为核心的工业体系建设的。
随着经济发展，几十年后，三明当然就从新兴工业城市变成了老工业城市。一些过去时代所限的问题，也比较突出。比如分布于河谷地形的市区格外狭窄，多山，三分之一的城区被老厂区覆盖，发展空间有限。为了更好发展，老企业也纷纷向沿海转移。具体到三明医保体系面临的困难，就是两大难题，一条是通病，一条是特色。
三明医保系统面临的第一大难题，就是本地的老干部，老职工多，公费医疗比例远高于普通城市，都享受比较高的医疗报销标准。毕竟当初为了建设三明工业，人员来自五湖四海，整个城市就是吃国家饭的，为国家奉献了一辈子，现在老有所养，老有所医也是应该的。
这也是很多我国老工业城市进入老龄化以后的普遍情形。但与之相伴的，往往又是原有的工业企业纷纷出走。过去作为本地财政体系支柱的本地工业不断衰退，不复昔日风光。老同志们又不可能跟着老东家走，只能留在本地养老。甚至有些老同志晚年已经回到原籍生活，但看病还是依赖老单位所在地医保来解决。这就成为三明医保体系很沉重的负担，这也不是三明一时一地的情形，是一种比较普遍的困难。
前者本身就是很大的财政包袱了，而三明本地还有自己医保支出上特殊的难题，这和著名的沙县小吃有关。沙县小吃是三明地区很著名的一个产业，由沙县发端，逐渐扩张到各县，形成了一个很庞大的外出小吃业主群体。这对当地老百姓当然是一个了不起的生计，走出乡村，赶上了中国工业化的浪潮，实现了生活富裕。但对当地医保来说，却出了一个难题。
大家都知道，小吃是勤行，确实辛苦，对健康压力很大。另一方面，小吃业主也确实忙碌，平时没有时间和精力去及时检查身体，防患于未然。这就导致小吃业主普遍身体处于亚健康状态，一生病，那就是实在撑不住的大病。相对地，小吃业主的收入水平也确实比较高，可以说在很长一段时间里，是远超社会平均水平的，更不用说相较于闽西北的乡镇农村居民了。
这样的一个后果，就是小吃业主看病要花不少钱，也敢花钱，基本就是住大城市的大医院，用好药，做全面检查。虽然作为农村居民的报销比例不高，但小吃业主花得起啊，自费的钱固然多，可报销的钱相对也多啊。而小吃业主交的也只是农村医保，又不会比其他农民多交钱，这自然就远比一般城镇居民造成的医保资源负担要大。
这两个问题，都是三明本地没有办法解决的，自然造成了医保的沉重压力，长期赤字，入不敷出。这种情况下，三明市在上级有关部门的支持下，进行了大胆改革，推出了一系列措施，实际上都是因地制宜，自我纾困。
三明医改在当地的效果
三明医改的几个主要措施，在患者层面影响比较大的，就是分级诊疗，集中采购。实际上都是针对三明地区外地就医多，好药、贵药使用量大，老人多，慢性病人多这一系列问题进行整改的。
我们也实话实说，这种改革肯定不是十全十美的。比如医生就会抱怨，觉得能开的药少。患者又会抱怨，去市里公交只要两块钱，谁会在本地小医院看病，但为了报销比例，也只能去县医院。很多本地人会觉得是不是换汤不换药啊，县里的医院合并为同一个实体，乡下卫生院改叫分院，但还不是同一批医护人员，医术也没什么变化。
如果从财政上看，这轮医疗改革的结果是明显的，确实有效减轻了财政负担，绝大多数县都有结余，又通过节余补上了几个赤字地区的窟窿，实现了总体平衡。同时，作为本地的受众，如果你是城里人，是职工，可能觉得这轮医改对你意义不大，甚至觉得不便。但对患慢性病的农村老人，恐怕意义还真是有的。
比如乡镇卫生院合并，确实医护人员没换，医术也没什么变化。但药便宜了这是肯定的。虽然可能换成国产药，便宜药，不少人会有看法，但效果真的差异很大吗？而且合并之后，确实也给基层医院采购了大量新设备，现在乡镇就是可以做B超，心电，X光这些基础检查，然后这些数据传输给县里面，统一出结果。当然，这种增加基层医院设备的做法，也是在鼓励人们尽量在基层看病，做检查，以保障分级诊疗制的落实。
从实际情况看，三明医改的相当一部分进步，实际上是技术性进步。比如和分级诊疗对应的县乡医院合并，国产药物替代和远程诊断普及化。这当然依靠这些年来国内在医药，信息技术等领域的进步来实现的，也是一种中国产业发展的特色红利。从这个角度说，三明医改本身也是随时代发展不断探索，不断进步的，依然是一个进行时。
当然，这里我们也要承认，你要看大病，想优先获得好的，先进医疗资源，你就是要出得起钱，这不是这轮医改解决的重点。甚至，我们还要承认，当你的年龄达到一定程度，比如逐渐超过全国平均寿命之后，还要维持一个良好的健康状态，其成本是迅速攀升的，这也不是带有兜底和普惠性质的医保体系所能负担得起的。
社会的变革和博弈不会停止
本轮医改很大程度上是立足于，在居民寿命大幅提高，社会快速进入老龄化以后，以财政上能长期承受的较低成本来维持医保体系的有效运转，保障居民在平均寿命程度下能享受相对较高的生活质量。
当然，人都是这样的，肯定希望国家政策有利于我，政策倾向于自己所在的阶层。而处于经济优势，拥有较强话语权的群体，不可避免又更容易参照自己的周边状况，判断政策应该达到一种什么水平，而下意识忽略了经济相对弱势群体的保底需求。
我们不妨承认这一点，那就是本轮医改比较明确受益的群体，是当代社会发言权比较薄弱的群体。这就使本轮医改，在舆论上不可避免长期处于弱势，乃至很多人不满和批评的状态。舆论强势的群体，一方面是当代我国医保障体系的预期受益者，同时又是当下医保体系能够持续的主要财政负担者，不可避免要对这类适应社会总体变化，尤其是面对老龄化趋势，带有妥协性的改革表达不满。
这些议论与不满也都是完全正常的。让人民交钱，总要让人民说话。只能说，有些事不免要做，但如何做，做到什么份上，确实是可以进行长期博弈的。国家在这个过程中，也是博弈的一方。现实说，国家在医保，社保上已经提供了很大财政支持。但这随着国家的不断进步发展，现实经济环境的变化，国与民之间在税赋与福利之间平衡，又该在何时进行调整，如何调整，这都是可以商讨，也应该定期商讨的。
比如现在的农村医保，年年征收，我们也能听到村里人的不满意见。许多人都在抱怨，每年为什么交的钱越来越多，服务也没有什么变化。我们固然可以解释，你看国家每年对个人的补助也是越来越高的，对弱势群体的帮扶减免也普遍存在。但农民的这种诉求也是有合理性的，毕竟在当下经济环境中，村里人的钱也确实越来越不好赚。何况，医保确实有兜底性质，就算再不满的村民，恐怕也要承认，没有医保，那才叫看不起病，再怎么抱怨，终究还是要交医保的。
虽然作为个体的社会成员，普遍在如今全球经济都相对困难的时期感受到自身收入预期受到影响，钱不好赚了。但我们看宏观数据，我国的总体经济还是在不断进步的，国家的整体财力也还是在不断加强的。或者我们更直白的说，当下经济条件下，这种日益明显的民弱国强现象，本身就是一种滋生矛盾的社会隐患，正需要国家通过社会资源的合理分配来缓解。
通过财政手段维护社会公平，加强人民福祉，国家当然也是有责任的。这样看，村民的诉求也有合理性，本质就是希望国家能提供更多的资源倾斜给相对弱势的农村居民。而又何止是农村居民，国家的进步是全体国民的功劳，自然也该普惠于国民。
同样，三明经验说到底也只是一套工具而已，并不是一种铁律。实际上，在三明经验的推广过程中，不可避免要出现，财政较好的地方更注意本地医疗体系的普惠性，财政较差的地方更注意本地医疗体系的可持续性，各取所需的情形。甚至，按分级诊疗制，固然缓解了医疗资源的拥堵，避免了大医院人满为患，小医院门可罗雀的情形，使医疗资源获得更充分使用，但这也确实存在村里人和城里人的医疗资源天然差异，即使有转诊制作为补充，也很难说就能化解这种差异。
这种地域差异，医疗资源差异，过去也很普遍，也是人们长期不满的一个地方。都是生活在社会主义国家，很多人还是在大城市出了一辈子力气，最后才回到乡村，这种差异难道就合理吗？甚至，不要说城市与乡村之间，就算乡村之间，富裕的村往往是全村免费医保，而一般的村只能是村民自己缴，这种差异也是普遍存在的。怎样相对弥平这种地域差异，也应该是国家要下大力气去协调解决的地方。
我们如果往更深层次说，我国医疗资源多元化的格局已经初现。高标准的私立，乃至外资医疗机构也已经在我国日益普遍。带有普惠性的医疗体系，在长期运转过程中，不可避免要面临资深、高水平医护人员在市场经济条件下的流动。也就是所谓公立医院培养出好医生，医生本事高了，最后还是去私立赚大钱。
三明医改也注意到了这方面，一方面加强了医药采购的管理，严厉杜绝了过去那种以药养医的陋规旧习，一方面也尽力提高了基层医护工作者的待遇。在这轮改革中，初级医护人员是普遍受益的，中等医生可能觉得也差不多，但能不能留住高级医生呢？
必须承认，这种待遇提升，对于真正资深、高水平的医护人员，终究还是有限的，也不可能提高到过分的程度。一方面，私立医疗日益成为公立医疗的一直有效补充，但长期发展下去，私立医疗体系会不会反而侵蚀公立医疗资源。从过去的莆田系起家，这类情形在当代已经有了不好的苗头。就像公众所担心的那样，私立医疗体系会不会一边利用政策榨取公立医疗资源，一边通过有意识用各种手段不断削弱公立医疗资源来实现自己的医疗垄断。
社会福利体系固然由于带有普惠性，自然不可能提到过高的标准。相对，在市场经济条件下，我们也不得不去接受私立医疗体系的广泛存在，也要承认花钱享受高级服务这种情形的日益普遍。但这不意味着放任，我们依然需要去努力平衡市场经济下公立和私立的医疗定位，避免私立医疗体系的过度膨胀，避免公立医疗资源的过度削弱。这是个长期问题，也是个棘手的现实问题，也都是本轮医改所尚未深入涉及，但未来必须去努力探索解决的问题。
我们的时代已经进入这样一个历史阶段。很多政策、措施都是带有妥协性质的，又正因为它带有妥协性质，不可避免要通过社会的长期广泛博弈去协调，以实现一个公约数。
但我们也要清晰地意识到，现实社会不是人间天国，带有兜底性的社会福利保障体系不可能完全解决人们的需求。个人的努力，财富的积累，当然也会影响自身生活水平。这固然是说个人在市场经济条件下，要努力工作，积累财富，实现个人价值，以求获得更好的生活。但另一方面，也强调个人，或者说各阶层要积极参与社会资源的分配讨论，使总体社会资源的分配更有利于本阶层。
当然，国家在这个过程中也要扮演好协调的角色，避免缺乏话语权的弱势群体被过度牺牲，保障一个相对公平的底线。这也是我国拥有一个大政府和社会主义体制的重要优势。
这种混合经济模式下公与私的博弈，正在我们的社会生活全面展开。客观上，这也刺激人们为维护切身利益，去参与国家事务的讨论，修正政策，而不再是被动的政策接受者。说到底，一切攸关国民的社会保障体系，本质都是分配问题，应该本着社会主义的基本原则，取之于民，用之于民。
而这个过程中，国家固然掌握大局，是掌舵人，但群众也不可能置身事外。全社会都应积极去争取，去探讨，也只有通过广泛的人民民主，才能确保我们社会经济发展成果能分配的公平公正，真正造福人民。
