10月11日，湖南省卫健委发布《关于开展全省公立医院药品、耗材“二次议价”专项整治工作的通知》。
通知要求：湖南省将全面清理药品、耗材“二次议价”行为。对正在进行的“二次议价”行为立即叫停；对已经实施“二次议价”获得的资金也要进行清退。同时，通知要求自查自纠工作在20日前完成，10月21日至25日省卫健委将组织进行重点核查。
从措辞来看，湖南这次对“二次议价”的打击力度前所未有。
令业内不解的是，两个月前，湖南省医保局刚刚发布一份《关于进一步加强公立医疗机构药品和医用耗材阳光集中采购管理的通知》，其中提到：集采中选目录以外的产品，医疗机构应与生产企业进行线上议价，议定价格不得高于挂网价格。当时，该文件被视为鼓励医疗机构开展二次议价。
两份官方文件是否存在矛盾？湖南省卫健委财务处相关负责人员回应称：本次“二次议价”整治重点针对公立医院未按购销议定价格结算，以获取不规范返利的行为。负责人还解释称：线上议价不属于以前理解的“二次议价”，与湖南省医保局通知并不矛盾。
前后政策不矛盾
湖南对“二次议价”的两个政策，其实都是有依据的。
湖南省医保局8月20日发布文件，鼓励医疗机构与生产企业二次议价，是有明确前提的。首先，二次议价仅针对非集采药；其次，议价应在医保招采管理系统“自主议价系统”上进行，以双方议定价格采购，并作为有效交易价格在医保招采管理系统“采购交易信息”中完整呈现。
湖南省医保局明确规定，严禁价格低进高出和结算时的明折暗扣等任何方式的变相返点、返利、回扣等违规行为。就是说，议价砍下的价格，不能流入医院和个人口袋。
医改专家徐毓才告诉健识局：二次议价过去在业内十分常见，国家层面上一直没有明确禁止，地方上通常留有余地。从实践来看，市场上商品成本在动态变化，医疗机构二次议价能对固定不变的价格进行调整，确有存在的必要性。
但具体到个案上，不少地区的二次议价变成了医院的“增收”行为，想从药费中获取额外收益；企业为了能让药品进院、维护品种的价格体系，往往会顺从医院，明折暗扣等不当行为随之滋生。
对这种类型的“二次议价”，湖南省医保局一直持否定态度。5月27日，湖南省医保局在对人大代表《关于禁止医疗机构二次议价行为的建议》的答复中表示，“2019年我省落实首批国家药品集中采购以来，后续各批次带量采购药品、耗材中选产品均统一实行挂网采购，并明确严禁以各种方式实施变相折扣、返点等二次议价违规交易行为。”
为了减轻企业负担，湖南还率先实施了全省范围内集采药品和高值耗材医保基金直接结算，从财务上解决了集采产品的货款结算难、结算慢和医院再次议价的问题。
破除以药养医旧机制
鼓励二次议价，但是要在线上以公开透明、可控可查的方式下进行，这是湖南省医保局和省省卫健委一致的意见。
国家医保局早就支持这一做法。在2022年10月的一份答复函中医保局曾表态，“对于国家和地方集采以外的药品，实行省级医药采购平台挂网采购，医疗机构可开展联合采购、专项采购或委托第三方开展集团采购，形成多元采购方式。”
业内人士透露，安徽、湖南是过去那种二次议价发生频次较高的省份。以湖南省为例，不少医院通过各种形式获得企业返利，实质就是“二次议价”，比如以回款为条件、以药品使用数量超额扣罚为名目等。
医药行业认为，如果返利收入不落到院长个人腰包、挂在集体账上，就无可厚非，毕竟医院要在财政紧张的情况下承担各类运营成本，以回款为条件的商业折让本身也是财务制度上允许的操作，医药企业基本默示认可。
但很明显，过去这种“二次议价”容易滋生腐败问题，这才让政策制定者下决心一刀切，变暗扣为明扣，直接在线上议价。
湖南省卫健委这次叫停老式的“二次议价”，既与省医保局的公开议价不矛盾，又很好的配合了医保部门的议价决定，在明扣之余斩断暗扣，减轻医药企业的负担。
9月12日，国务院新闻办公室举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会。国家卫生健康委员会主任雷海潮指出，“依靠药品和耗材来补偿医疗服务的旧机制已经不复存在了“。
湖南这次整治“二次议价”，是进一步落实药耗零差率政策，破除以药养医、以药谋利的举措之一。湖南方面提出，要坚持防治并举，进一步建立健全药品、耗材规范采购的长效机制。
撰稿丨李傲
编辑丨江芸 贾亭
运营｜廿十三
插图｜视觉中国
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