集采越来越深入，落地中需要解决的问题也越来越具像化。
5月15日，山西省药械集中招标采购中心发布公告称，自2022年12月13日开始推进广东联盟集采相关中选企业的药品购销协议中，到目前仍有包括国药集团、白云山、华鲁制药等80家企业没有按时完成合同签订，导致相关医疗机构无法正常开展药品采购，涉及上百个品种。
山西省要求这些企业在5月31日之前完成合同签订工作，否则将会依照药品价格信用评价相关制度规定进行处理。此外还特别强调企业不得以医疗机构任务量小、配送成本高等任何理由拒绝完成合同签订相关工作。
相较山西，5月12日，河北省药械采购中心发布“关于19种医用耗材集中带量采购熔断补救”通知。涉及熔断补救的产品包括血管鞘、房间隔缺损封堵器、心脏固定器（稳定器）等8个采购品种10个产品分类。
“熔断”是河北集采联盟首次使用的词语，指的是中选企业不足，无法保证产品安全供应，集采联盟依规组织补充集采。
一个是部分中标企业迟迟不签合同，一个是因企业中选数不足70%触发熔断补救，为何地方集采会出现这样的局面？
企业摆烂出低价？
医疗器械营销专家王强告诉健识局，河北三明联盟跟之前的集采大同小异，特殊之处就在于熔断补救机制。
此次河北三明集采涵盖的集采耗材品种除了免打结缝合线、角膜塑形用硬性透气接触镜（夜戴型）、一次性使用血氧饱和度传感器外，其余品种的中选规则均包括“熔断补救机制”。
规则显示，拟中选企业数未达到70%中选率且≤2家时，触发熔断补救机制。也就是说，同组起码要有3家中标企业，而且中选企业数量要达到参与集采企业数量的70%以上，才不会熔断补救。
河北这次集采的都是临床常用医疗耗材，如一次性活检针、一次性使用温度传感器、一次性血氧饱和传感器等。而且通过三明联盟面向全国各省、地市开展，在低价之余还要保障产品供应，规则上要求必须有3家以上企业中选，否则就要“补救”，这是比较合理的安排。
低值耗材往往供应企业众多，本来并不担心中选企业家数的问题。就拿此次用于配合内窥镜抓取结石以及其他异物的“泌尿取石网篮”来说，该品种报名的企业超过70家。河北没有提出更严格的要求，按照国家集采，规定最高拟中选价格不得超过最低拟中选价格1.5倍。
但最终，“泌尿取石网篮”这个品种还是触发了熔断补救。
王强表示，出现熔断可能是因为个别企业报价过低。他指出，本身这一集采规则设定1.5倍的价差就是为了控制A组B组以及组内企业价格差距不要太大，但同时又会出现另外一个问题：若有“摆烂”的企业报价过低，就是害了别的企业。
一旦有一家“超低价”，就可能触及其他同组企业触及“产品中选价≤同组产品最低拟中选价格1.5倍”这一规则，而拟中选企业数未达到70%中选率则会触及熔断补救机制。
实际上，从第六次集采引入信用评价、防断供等机制到第七次集采纳入“品间熔断”规则，集采规则在不断创新完善，这些规则的创新目的是兼顾公平。河北联盟设置熔断补救机制是为了纳入更多企业，但因为一些漏洞，导致极端价格出现，只能“补救”。
缺乏信任还是触及了利益？
山西集采则是另一番景象。
此次登上山西省“拒签黑名单”的，有低价中标企业的品种，包括浙江浙北的利巴韦林、山东新华制药的维生素C注射液、西安利君制药的维生素C片等；还有首次进入血液制品集采的品种，比如国药武汉血液制品的人血白蛋白、河北大安制药的静注人免疫球蛋白等。
山西参与的主要是广东集采联盟。当时广东设置了不同的中选规则，比如在涉及普药、慢性病等87个药品中，广东联盟给出的最高限价都不足1元：如利巴韦林片（20mg）单片限价0.1572元；维生素C片（100mg）单片限价0.2元；罗红霉素干混悬剂（50mg）一袋限价0.3932元；维生素C注射液（2ml：100mg）单瓶限价0.1797元等。
唯一没有明显降价的是血制品。当时，广东联盟列入的血液制品是首次纳入集采，无需竞价，企业报价只要低于最高有效申报价和本企业联盟区最低价格的低值就可以中选，并且获得首年预采购量100%。
但在山西，不少中选企业没能及时供货，不光有价格较低的利巴韦林，还有价格没降的血制品。具体不签供货协议的原因，山西重点提到：“企业不得以医疗机构任务量小、配送成本高等任何理由拒绝完成合同签订相关工作。”
海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东认为，按照协议价格和协议购销量保质保量履约供货是所有中选企业应尽的责任，不能恶意中标、违约失信断供。
一位业内人士告诉健识局，这类情况的发生，可能是企业认为签订合同会对利益造成影响。这背后反映了集采制度还有待完善，企业对于集采制度的理解不够，也缺乏对集采制度的信任等。
国家医药局曾强调，今后集采更重要的是规则。这位业内人士直言，在集采规则制定上，不仅需要注意对于企业的约束力度，同时也要充分考虑市场的实际情况和企业的利益，避免制定过于严苛的规则导致企业不愿意参与集采。
撰稿｜李谨行
编辑｜江芸 贾亭
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