医改的逻辑与药企的选择系列篇(三):从发改委到医保局,变迁与未来

医改的逻辑与药企的选择系列篇(三):从发改委到医保局,变迁与未来
2019年09月13日 20:31 MedTrend医趋势

虽然新医改启程已近十年,但是医改仍然是社会的热门话题,尤其是每年“两会”期间,关注度居高不下。这其中,固然有医疗乃民生之本的重要一面;但是,也有数万亿卫生总费用背后的利益谋划和考量。

未来会比过去,甚至今天更好吗?在此,鉴于过往工作经历的便利,笔者借闲暇之余撰文写下自己的所思及所想《医改的逻辑与药企的选择》系列文章,谬误之处希望大家批评指正。

拓展阅读

医改的逻辑与药企的选择系列篇(二):改革背后的利益与对当前医改的看法

医改的逻辑与药企的选择系列篇(一):改革的目标与主导性

01

从发改委到卫健委

在前文,笔者论述过医改变药改,并不仅仅是药品领域好改革或者药价太高导致,而是因为有利益。在医药产业链上,利益的交汇点则是药品价格,国内先后主导药品价格的部门是发改委和原卫健委。

在政府内部,按照职责划分,管理价格的部门在中央是发改委价格司,在地方则是各级物价局。就药品而言,发改委内设医药处,专司药品价格管理。

▲管理部门的历史职责(资料来源:公开资料)

1996年8月原国家卫计委出台了我国第一个关于药价管理的文件《药品价格管理暂行办法》,规定国家对不同种类的药品实行政府定价、政府指导价和自主定价三种不同的定价模式。

规定对具有垄断性的药品,临床应用面广、量大的少数基本治疗药品、预防制品和毒、麻、精、放等特殊药品实行政府定价或者政府指导价。其余药品由企业按照国家规定自主定价,部分品种实行企业提价申报或备案制度。

▲药品定价模式(资料来源:公开资料)

为了落实暂定办法,同年9月原国家卫计委发布了《化学药品作价办法》,对药品出厂价、批发价、零售价以及进口药物定价均做出规定。2000年则进一步发布了《药品政府定价办法》,该文出台了日后被无数企业追捧的单独定价规定。

*《药品政府定价办法》文件规定:“企业生产经营的政府定价药品,其产品有效性和安全性明显优于或治疗周期和治疗费用明显低于其它企业生产的同种药品的,可以向定价部门申请单独定价”。

这一时期的药品价格管理主要由发改委一个部门承担,由于面对的是改革开放后缺医少药的行业格局和经济改革过程中市场重构的新局面,虽然市场秩序混乱,但是价格矛盾并不十分突出。

2000年城市医药卫生体制改革起步,国家提出规范医疗机构购药行为,开展药品集中招标采购工作试点。在集中采购试点的过程中,由于掌握公立医疗机构的主办权和管理权,卫生部门则自然而言的掌握了公立医疗机构药品的招标采购权。

并且经过2009年新医改的7号文和70号文以及2015年进一步深化改革的7号文和70号文进行了确认和强化。

事实上,招标采购权同样是一种价格管理权力,并且由于在终端,对行业的把控能力更加强大。

以新医改的推行为标志,我国医院药品市场的价格进入二元管理模式。发改部门管定价,实行价格帽(即最高零售限价)管理;卫生部门管采购,决定名义实际成交价格。为了新医改得以持续,卫生部门组织招标采购确定的价格不得高于发改部门批准的最高零售限价。后来的事实的确如此。

因此,在新医改最为关键的2009年到2015年,我国药品市场的价格管理方式是发改部门决定药品的最高零售限价,卫生部门组织的集中招标采购决定医疗机构的实际交易价格。医疗机构在出售时,只能顺价加价15%或者不加价予以出售(差价率管制政策)。

由于药品主要在医疗机构出售,而决定使用何种药品的选择权在于医生而不是患者,企业要想获得销售需要给医生开药提成,而医生处方的前提是药品要在医院的采购目录,要有足够的价格空间留出此费用,这就需要高定价。而所有的费用,正所谓是羊毛出在羊身上,则必然包含在药价中。

在这种的价格管理模式之下,药价虚高与虚低并存。虚高的价格虚高几十上百倍,加剧了患者就医负担;虚低的则断供无人问津,造成临床用药短缺。针对虚高的产品,发改部门曾经连续34次强制药品降价;卫生部门主导的招标每一次都是承诺降幅大于20%、30%,最低价中标、联动区域最低价、联动全国最低价、单一货源等等,效果都不明显。

事实上,招标从来都不是科学,是艺术,更是利益平衡的艺术。

▲各地的药品招标文件(资料来源:公开资料)

回头来看,十多年的药品招标其固然有功,但其过也不晦言。由其引发的系列矛盾和问题也是不绝如缕。药价虚高可能导致医生收受药品回扣,可能的回扣刺激药物滥用,不仅加剧了患者的就医负担,激化了医患矛盾。

在此过程中,因为巨额贪腐,发改委价格司曾几近被纪检部门一窝端,涉案人员级别和数量仅次于山西省委办公大楼。以此为契机,发改委宣布自2015年6月1日起,除麻醉药品和第一类精神药品外,取消原政府制定的药品价格,放弃了药品价格定价职能,改为进行药品市场价格监测和市场秩序监督。

卫生系统也是同样,湖北、湖南、重庆、四川和广东先后有高级别管理人员涉案被查;事实上,价格机制是市场经济制度的核心,市场有效配置资源和兼容激励的基本功能,都是通过价格机制实现的。而药品政策的关键同样在于药品价格,药品价格由谁定,怎么定,最终决定了产业链上的利益走向。

因此,改革一直迫在眉睫。

2018年两会期间,国务院机构改革国家医保局成立,按照职责划分,新成立的医保局承接了公立医疗机构的集采职责,集药械耗材的招标权、采购权、支付权和监督权于一身。从此,医保局开始正式登上药械产品价格管理的舞台,也同时标志着我国的药械产品价格管理进入医保时代。

进入新时代之后,大家关心和关注的是,发改委和卫生部穷二十年之功,未能探索出的市场化的药械产品价格形成机制,医保局能吗?

02

医保局的使命

长期以来,按照分权制衡的部门监管设置模式,医疗行业最关键是医疗、医药和医保三大要素分属不同的职权部门,呈现出相互掣肘的管理模式。

从2008年,中央及地方采取系列措施推行大部制改革。在此前后,在卫生领域建议实行大部制组建“健康福利部”或者“健康委”。2018年,国务院机构改革,医药卫生领域同样是改革重点领域。

按照方案,此次改革重组了国家卫生健康委员会和国家药品管理局。同时将人社部的基本医保和生育保险职责、国家卫计委的新型农村合作医疗职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助职责整合,新设了国家医疗保障局。

▲医疗领域机构改革(资料来源:国家医保局)

在政府部门精兵简政,机构消减压缩的大趋势下,国家为何要增设新的领导呢?或者说,医保局有哪些独特的使命呢?

作为新医改举世公认的最大成就之一,我国建立了基本覆盖全民的医疗保障网络。但是,近年来部分地区的医保基金开始出现赤字,医保制度的可持续性受到考验。

▲医保基金的收支情况(资料来源:国泰君安)

虽然从有关部门公布的报表数据来看,基金整体平稳,且略有结余。但是,长期以来医保基金处于支出增速大于收入增速的状态,也就是说在消耗结余资金。在收入端不可能大幅增加的前提下,如何提升基金的保障效益,增进人民福祉,成为新时代医保基金运营的新目标。更何况,从部分地区的实际情况来看,有关部门公布的数据报表真实性让人怀疑。

与财政投入不可能大规模增加和医保平衡压力更大、影响更为长远的还有当下日益严峻的人口结构老龄化。

为了压缩经济下行环境下陡增的财政支出,保障医保基金的运行安全,应对人口老龄化的挑战和为未来的老龄社会未雨绸缪,提高现有资源的运行效率,成立专门的机构,就成为了当下和未来的战略所需,这也是医保局成立的最重要的使命。

▲我国各年龄段人口结构数量(资料来源:招商银行)

虽然说医保局的成立是大势所趋,但同时也是政府内部利益平衡和权利产生矛盾的结果。

一直以来,城镇职工和城镇居民医保的经办权在人社部门,新医改以来为了实现全民医保,政府开始推出针对非城镇居民的新农合,由于手握医改的主导权,卫生部门获得的新农合的经办权。但是为了整合成统一完整的社会保障体系,多年来人社部门和卫生部门可谓是互不相让。

毕竟谁获得了统一后医保的经办权,谁就获得每年数万亿医保资金的支配权,最终的政府部分出资都由财政部门买单。

从三明医改看未来趋势

改革的契机出现了福建省三明市。按照政府系统运营的逻辑,如果一项制度或者一个体系可以持续运营,就不会存在变革的条件和理由,在体制内,求稳或者说维稳才是上善之选,毕竟任何改革都是牵一发而动全身。而三明之所以主动进行医疗改革,不仅仅有因为党委政府的担当,还有此前的系统根本无法维持,没有可持续性。

三明市位于闽西山区,是一座欠发达的老工业城市,2014年全市常住人口251万,人口结构老龄化十分严重。2010年三明职工医保统筹基金收不抵支1.43亿元,2011年更是实际超支2.08亿万元,分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%和14.42%,地方财政根本无力兜底。正所谓穷则变,变则通。

为了解决医保基金的超支压力,减轻财政负担。2012年2月,以“努力降低医疗成本,提高三险资金运行使用效益”专题会议的召开为标志,三明正式开始启动公立医院综合改革。2012年5月,三明市提出三保合一,成立了市医疗保障基金管理中心,挂靠在市财政局,并将城镇居民医保和新农合也一并纳入财政管理(人社部门和卫生部门两不得罪,将医保局设在了财政部门)。

三明医改的招数很多(见下图),改革成效也是仁者见仁。但是,从医保基金平稳运营和减轻财政负担的角度看,三明医改无疑是十分成功。自改革实行以来当期医保基金就结余2209万元,以后开始逐年增加。

▲三明医改框架与路线图(资料来源:公开资料)

事实上,三明医改能够快速实现医保基金的扭亏为盈,正是因为大幅的降低了医疗机构的药品的采购价格。但是,三明作为地市级城市,以限价采购的名义实际主导药品招标(跟标不跟价、标外压标内)的办法无疑是违反有关部门出台的关于药品招标(2009年7号和70文)的规定,因此在改革过程中,三明医改险遭上级部门叫停。

这时,中国独特的分权制衡的制度设计无疑发挥了作用,三明医改得到了来自更高层级的领导认可和财政部门的支持,突出重围,进而重新被审视认可和接纳。

2018年两会期间,国务院机构改革正式国家医保成立。回顾医保局成立的历程,其是大的宏观经济和社会趋势与当前现实条件和基础历史平衡与妥协的产物。未来,受限于医疗行业的利益扭曲机制,同样考验着医保管理部门的制度设计平衡智慧。

2018年5月31日,国家医保局正式挂牌。肩负着光荣任务和重要历史使命,医保局能不辱使命吗?

也许,历史给我们最大的教训就是我们从不吸取教训。

*文章仅代表作者独立观点,不代表医趋势立场。

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