冠脉介入的未来——一场由“可消失的支架”引发的革命

支架是PCI手术不可或缺的工具之一，随着冠心病发病率日益攀升，据悉，全世界每年约增加170万“支架人”。

*PCI：经皮冠状动脉介入治疗——扩张狭窄甚至闭塞的冠状动脉，实现血液再疏通的治疗方法。

金属药物洗脱支架，是目前使用最广泛的支架，一旦植入，就要和患者终身相伴，并且需要终身服药来抵抗在体内的“水土不服”。

那么，可不可能有一款支架，在介入冠状动脉一段时间，使血管恢复原状后就“功成身退”，无需取出，即可在体内自动消解，降低体内的排斥风险？

基于这个需求，生物可降解支架（BRS）应运而生。

▲可降解支架概念图

未来之星，可以“消失”的支架

1977年，当“介入心脏病手术之父”Gruentzig，完成首例冠状动脉成形术时，可能并没有意识到单纯球囊扩张后，血管还会再狭窄的问题。

为了对扩张后的血管进行永久支撑，降低再狭窄率，支架诞生了。

1986年，两位法国医生Jacques Puel和Ulrich Sigwart将第一个金属裸支架置入冠状动脉，成为冠脉介入治疗的一个里程碑。

此后，在短短42的发展历程中，经历了球囊支架、金属支架、药物涂层支架，到最新的可降解支架，从永久留置到可完全吸收，可以说，以支架为代表的冠脉介入革命从未停歇。

▲支架发展历程

技术迭代不断刺激着医学发展，新产品总是让人趋之若鹜。可降解支架就是这样的代表。

可降解支架完全满足了人们对支架“事了拂衣去，深藏身与名”的想象，从进入血管的那一刻就肩负起“重塑血管”的重任，圆满完成任务后，就化为水(H2O)和二氧化碳(CO2)， 功成身退。

具体的作用机理主要分为重建血管、修复血管功能和再吸收三个阶段，特征如下：

重建血管：具有和标准药物洗脱支架同样性能；良好的药物释放能力；最小的急性弹力回缩；较强的急性径向支撑；较好的适应能力；

修复血管功能：从完整支架到不连续结构的转变；逐渐丧失径向支撑力；支架在结构上变得不连续；允许血管对生理刺激做出自然反应 ；

再吸收：可在2年后自行被吸收，植入物在结构上是不连续的、断开的，在性能上已经失去了作用，以良性的方式被吸收。

▲ 可降解支架降解效果

除此之外，相比药物洗脱支架，生物可降解支架还有更多的优点：

不含金属成分。生物可降解支架使用的是可降解材料，相比金属支架，不受磁场影响，不会引起伪影，不影响 PCI 后 CT 和MRI 影像学随访；

不易形成血栓，无需长期服药。每个放完支架的病人，为防止形成血栓都要终生服用多种不同的抗凝血药物，长期来看，可降解支架减少了贴壁不良导致的血栓风险，无需长期服药；

恢复血管生理功能。支架完全吸收后，冠状动脉将逐渐恢复血管搏动和舒缩功能；

便于再狭窄处理。支架植入人体后均存在一定的再狭窄率，若出现再狭窄，相比金属支架更容易处理，可再次植入可降解支架进行治疗。

今年5月，中国工程院院士韩雅玲在一篇文章中，这样评价生物可降解支架：“BRS引领冠状动脉介入治疗领域的第4次革命，体现了‘介入无置入’的新理念。因其具有支架吸收和血管功能恢复的特点，可能为冠心病患者提供更加优质的治疗。”

可降解支架的出现，解决了金属支架血管舒缩受限、长期异物刺激等问题，为支架后阻碍血运重建的患者，带来了新希望。

翻过创新医疗器械“产品化”的大山，只是万里长征第一步，实现商业化，才是真正难以逾越的险峰。

全球市场：跌宕曲折，后来者居上

2000年，日本Kyoto Medical公司研发出第一款可降解支架Igaki–Tamai，是一款聚合乳酸制成的无药物涂层支架，但由于是突破性的创新产品，无论是在临床数据或业内口碑上，都反响平平。

真正使其名声大噪的还是雅培的重磅产品——Absorb，全世界首个上市的能完全被人体吸收的血管支架。

2010年、2015年，Absorb先后获得了欧洲的CE认证和FDA的认证，抢先登陆欧美市场，一度成为受业界追棒的“未来之星”。

饱受质疑——从风光无限到黯然退场

然而，世间万物都有一定的发展周期，一个产品，如果起点过高或起步过快，可能接踵而至的就是衰落。

Absorb就印证了这点。

第一片阴云就出现在FDA认证的一年之后，

2016年10月，Lancet上的一篇荟萃分析汇总了此前3738名患者使用的一年随访结果，认为Absorb可能会增加支架内血栓风险近一倍；

同样在2016年Lancet上发表ABSORB II的3年随访结果则发现，Absorb组的心脏死亡、靶血管心梗与靶血管血运重建风险为对照组的2.17倍；

2017年3月，美国FDA的警示标签成为了压死骆驼的最后一根稻草：医师应按说明书使用，避免在小血管置入Absorb；

随后，2017年9月，雅培宣布Absorb在全球停止销售。

接二连三的临床实验结果偏离使Absorb备受质疑，加上又遭遇波士顿科学等对手激烈竞争，年销售额近几年只有1亿多美元，占雅培总收入不到1%，还得承担高昂的全球销售推广、临床试验费用，基于此，雅培主动停止可吸收支架生产，转而研究第二代可吸收支架。

受雅培产品下市的影响，在研发方面紧随其后、被认为是未来市场有力竞争者的的波士顿科学也选择了“中途退场”，在2017年宣布停止在可降解支架领域的研发。

涅槃重生——新兴玩家强势入局

虽然以失败告终，但Absorb在“心脏介入领域的第四次革命”中的技术贡献不可磨灭，包括临床试验结果，为全球可降解支架的研发和审评提供了重要参考。

雅培也并没有因此而放弃，其第二代可降解支架Falcon正在研发中，据说可在明年上市，基于Absorb经验教训，做了以下改进：

降低厚度至 99μm；

支架规格由14个增加至40个，旨在匹配不同患者血管。

除了雅培之外，目前欧美市场已有两款可降解支架的成熟产品。

Elixir医疗的DESolve在2013年通过欧洲CE认证，采用聚乳酸材料，其临床研究5年随访数据良好，主要心血管不良事件率(MACE)为9.0%，无支架血栓形成，下一代DESolve Cx新产品也在研发改进中。

Biotronik的Magmaris是全球首个获得欧洲CE认证的镁合金心脏支架，其BIOSOLVE-I 临床研究已有3年随访数据，靶血管失败率(TLF)为6.6%，无支架血栓形成，2017年，获FDA批准登陆美国市场。

▲ 国外主要可降解支架产品对比

中国市场：厚积薄发，未来可期

虽然欧美市场格局并未明朗，但中国的生物可吸收支架早已在路上。

产学研结合，国内研发获突破性进展

今年，国内可降解支架领域可谓获得了突破性进展：

2月，乐普医疗与韩雅玲院士团队研发的NeoVas正式通过NMPA的审批，也是中国上市的第一款可降解支架。

3月，微创医疗与高润霖院士团队公布其Firesorb（火䴉）治疗冠心病的首次临床研究的三年随访结果，证明具有良好的临床初步应用安全性和有效性。

5月，华安生物与葛均波院士团队研发的Xinsorb（心祥）已完成国内最大规模也是世界第二大规模的临床试验，证明其临床疗效与国外同类产品相似。

先健科技、百心安生物、信立泰、阿迈特等国内企业都看好了这块市场，纷纷入局，以“产学研”为驱动的研发氛围，正在打造出更多国际领先的创新性产品。

▲ 国内已经获批进入创新审查程序的可吸收冠状动脉支架产品及企业

值得一提的是，中国可降解支架的快速发展，离不开加速创新医疗器械审评审批政策的支持，比如乐普NeoVas获批时间史上最短，只用了1个工作日。

百亿级市场规模，国产可降解支架未来可期

除了成熟的技术支撑外，中国庞大的市场也是国产可降解支架的“重要后援力量”。

根据Globaldata的预测，2022年，中国将超过欧洲和日本，成为全球冠脉支架的第二大市场，占比高达23%。

▲ 2022年全球TOP 10冠脉支架市场占比（数据来源：Globaldata）

以药物洗脱冠脉对裸支架的替代周期为参考，可预计，可降解支架产品5年后将进入成熟期。

参考目前进口药物洗脱支架（价格约高于国产70%）市场占有率约为30%且主要针对高端市场，预计国内可降解支架市场成熟后，将取代进口药物洗脱支架。

据此计算，可以初步预计，2022年中国可降解支架市场规模将达658亿元，未来4年复合增长率为91%。

▲中国可降解支架未来增长趋势（数据来源：华控投资）

就已上市的NeoVas销售情况来看，更加印证了市场对可降解支架的接受度。

据乐普医疗财报显示，NeoVas自上市以来，先后在河南、山东等28个省份内的300多家医院完成病例植入，NeoVas今年上半年贡献收入8129万元，预计2019全年有望贡献2亿利润。

除此之外，随着国内外企业正在积极开发更薄、支撑力更强、结构设计更加优化的下一代产品，可降解支架的适应症范围将进一步扩大。

基于以上，中国的可降解支架可谓市场潜力巨大，有望成为全球市场上的有力竞争者。

技术的发展日新月异，就在两年前，对于一款“可消失”的支架，人们还无法想象，但现在，已经正式进入临床使用，变成患者在手术台上的选项之一。

这款“可消失的支架”，能否成功引发“第四次冠状动脉介入治疗领域革命“，我们拭目以待。