医疗机构变革的583天，看病发生了哪些变化？

医趋势说

今天是机构改革的第583天。

也分别是卫健委、药监局、医保局挂牌的第569天、554天、504天。

这一年半当中，就医环节上每一个小小的改变，都来自新机构在背后所做的努力：

就医路上少走的每一步路，都源于卫健委顶层布局下的精心设计；

及时发挥作用的每一片药，都依赖药监局对创新产品的加速审批；

药品价格降低的每一分钱，都经过医保局与企业激烈的量价博弈。

尽管新机构也是在“摸着石头过河”，但这一次，我们似乎看到了医疗改革的希望。

作为患者，可能对医疗机构的变革并不敏感，无非就是更名换姓、改弦更张。

但对多数医疗企业来说，这一年半来新机构出台的医改连环政策，划出了足以改变企业命运的关键拐点，说是“危急存亡之秋”，也并不为过。

在医院端，以治病为中心的诊疗理念转为以防治为中心，三级医院通过快速扩张的“跑马圈地”发展模式成为过去，医疗机构主体正在从单一医院变为医疗联合体...

总之，在就医的每个环节上，改变都在底层悄然发生着。

卫健委：“带头大哥”的分级诊疗计划

卫健委作为医疗管理机构中的唯一一家正部级单位，可以说是医改的“带头大哥”，掌管着医改的顶层设计。相应的，其要解决的问题也是中国医疗的最大困局——医疗资源分布不均，要改善这个现象，不得不面对医改最难啃的一块骨头——分级诊疗。

卫健委主任马晓伟曾说，“实现分级诊疗，其核心就是一条——合理布局医疗资源、合理分流病人。”改善大医院一号难求，基层医药门可罗雀的现象，让老百姓能够走最短的路，把病治好。

看病不排队，重构就医结构

合理布局医疗资源，首先要把旧有体制“拨乱反正”，为不同级别的医院做合理定位。最符合分级诊疗的就医结构就是：

基层医院：承接60%的慢性病、多发病。比如感冒、发烧以及慢病等常见病；

二级医院：承接30%的急症、重症。比如阑尾炎、脑卒中等需要常规治疗的疾病；

三甲医院：承接10%的疑难大病。比如癌症、心血管等需要复杂治疗的疾病。

卫健委分别辅以的配套政策为：

2018年6月，卫健委发布《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》旨在加强基层医院大病控防，慢病管理能力。

2019年4月，《关于印发达到县级医院综合服务能力推荐标准县医院名单的通知》提到，在做好县域内常见病、多发病诊疗工作的基础上，进一步提升急危重症抢救与疑难病诊疗能力，逐步实现“大病不出县”。

2019年5月，《国家三级公立医院绩效考核操作手册》将“每百名卫生技术人员科研成果转化金额”作为考核指标，旨在加强三级医院学科建设，以及疑难重症的诊疗能力。

通过卫健委对就医结构的顶层设计和基层诊疗能力的提升，“去大三甲排队治感冒”的现象会越来越少，只要去到与病情相应的医疗机构，无需漫长等待，每位患者都能得到及时有效的治疗。

看病不出市，在一定区域内满足诊疗需求

虽然设计了合理的就医结构，但现实生活中，多数患者都不是医学专业，无法一步到位，根据症状判断自己的病情大小，找到最适合的医院和医生。

那么，该如何避免“病急乱投医”，走最短的路触达最适合的医疗救助，做到“小病不出县，大病不出市“呢？

区域医疗联合体（城市医联体、县域医共体）的出现，解决了这个问题。

2019年5月，卫健委公布《城市医疗联合体建设试点工作方案》，旨在建立从小病到大病都能在一定区域内的获得诊治的城市医联体。到2019年底，在100个试点城市建立有明显成效的医联体，初步形成以城市三级医院牵头、基层医疗机构为基础，康复、护理等其他医疗机构参加的医联体管理模式。

而县域医共体则承接了城市医联体中常见病、多发病、急危重症的患者，并负责将疑难复杂疾病向上转诊，是城市医联体的基础和组成部分。

县域医共体的承担的重要角色，在《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》中有明显体现：2019年，将在567个县（市、区）试点建设县域医共体，2020年底，县域就诊率要达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右。

就医结构的改革、医疗联合体的建设，将使患者得到疾病诊疗―康复―长期护理连续性服务，既减少了无序就医导致的医疗资源浪费，又减轻了患者的就医负担。

药监局：质量与速度缺一不可

简单的讲，药监局的主要职责——保障市场供应的医疗产品安全、及时、有效。换句话说，就是为患者提供病情所需的药品、器械和创新疗法，不但要用得好，还要用的及时。

严守药品质量关，刻不容缓

在这一年半中，药监局可谓历经了不小的考验，长生生物、鸿毛药酒、权健风波后，医疗产品安全问题引起了国家高层的关注。政绩亮眼的毕井泉引咎辞职、第一部疫苗管理法、药品信息化追溯体系建设等一系列蝴蝶效应接踵而至。

接二连三的药品、疫苗安全问题，也在挑战着人们敏感的神经，舆论矛头除了对准问题企业，也直指中国的医药监管部门，给新药监局带来了极大考验。

事件背后，药监局痛定思痛，决定将事件暴露出的安全风险管控、监管碎片化、体系不健全等问题作为“查缺补漏”的重点。

过去一年半，药监局频发修改药品说明书的相关文件。仅在2018年共计发布了36个修订药品说明书公告，涉及90多种药品，远高于往年频率，包括蒲地兰口服液、胃痛宁等临床常见药。

除了将更多的“神药”请下神坛，生产环节也是检查重点。

根据官方数据，2018年药监局组织抽检23863批次药品和3144批次医疗器械。药监局于年中公布了《2018年药品跟踪检查计划》，将对201家药品生产企业进行逐一现场检查。另外，还采取了问题企业“回头查”等方式，避免安全问题死灰复燃。

2019年初，药监局局长焦红在全国药品监督管理工作会议上，提出了药品监管全过程的“四个最严”——最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责，为今后药监工作设置了“最严”标准。

境内外新药审评审批，正在加速

除了完成保障药品安全的工作计划，药监局在审评审批改革的步伐也在大步向前。

2019年7月1日，国家药品监督管理局药品审评中心发布《2018年度药品审评报告》，此前长期被诟病的注册申请积压问题在2018年得到了进一步改善：

从审批数量来看，2018年批准的抗癌新药18个，比2017年增长157%；

从审批品种来看，2018年批准的抗癌新药占全年批准新药总数的37.5%，显著高于往年，抗癌新药的批准数量也显著高于往年；

从审批速度来看，目前较2018年以前时间缩短了一半，平均12个月左右，已与发达国家的审批速度日趋一致。

▲2018年化药完成注册申请评审品类结构

虽然离“全球同步”还有一定差距，但逐步提升的审批效率，拉近了我们与创新药品之间的距离。

另外，与全球创新产品缩短了“时差”，不仅能够刺激本土企业创新能力，还能够为患者提供更多的治疗选择，争取宝贵的治疗时间。

医保局：收紧“钱袋”，为价值付费

被赋予“招标、采购、支付”多项职权于一身的“超级医保局”，抛去光环，其核心就是主要做好一件事——管理好医保资金。

不仅要考虑医保资金的出处，确保把老百姓的医疗费用“花在刀刃上”，还要考虑“信息化社会”对以往就医习惯的冲击，将传统的线下医保业务搬到线上。

单从医保局领导的构成就能看出，把医保资金“花在刀刃上”是国家多么迫切的诉求。

局长胡静林：原财政部副部长，经济学博士；

副局长施子海：原国家发展和改革委价格司司长，经济学硕士；

副局长陈金甫：原人力资源社会保障部医疗保险司司长，经济学学士；

副局长李滔：原国家卫生计生委基层司司长，医学博士。

全新的领导班子，确实不负众望，以一系列重拳政策拉开了向价值型医疗转型的序幕。

▲医保局重点政策

挤压灰色空间，为价值付费

2019年医疗行业的热门词汇，“4+7”绝对排得上前三，这是一场轰轰烈烈的全国性“仿制药大降价”。

“量价挂钩、以量换价、招采合一”，不得不说，有三位经济学领导的医保局深谙讲价之道。

2018年11月，国家医保局会同卫生健康委、药监局等有关部门研究起草了试点方案。组织11个城市组成采购联盟，开展带量采购工作。

经过激烈的谈判，31个试点品种有25个中选，药品中选价与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，平均降幅52%，最高降幅为96%，医保局首战告捷。

取得成绩后，医保局选择了“小步快跑”，先填补第一轮集采产能不足、各地价差的漏洞。第二轮集采吹风会上“扩面不扩品”的方案，让第一轮因落标而丧失市场份额的企业纷纷摩拳擦掌。

2019年9月25日，第二轮中选结果公布，相比上轮价格平均再降25%，再一次冲破了仿制药的地板价。

对于4+7其核心原则，国家医保局医药价格和招标采购司副司长丁一磊在近期业内的一场会议中提到——“不管医保有钱没钱，坚决不为虚高销售费用买单”。

“4+7”开创了先放风、再执行、后发文的药品集采探索路径，让药企“措手不及”。

在挤压药价空间方面，医保局还有另一个重磅的谈判筹码——医保目录。

国家医保目录掌握着80%公立医院的销售市场，向来是企业的“必争之地”，如果不能进医保，将失去由医保目录带来的市场放量优势，陷于激烈的市场竞争。

2019年8月20日，国家医保局迟到的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》文件，体现了其在医保报销药品选择上的艰难取舍。

调进品种：148个，将重点领域如糖尿病用药新增品种多且分类管理更为细化，进一步提高用药可及性和合理性；

调出品种：150个，主要是撤销文号、临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品，为高临床价值药物腾挪更大空间。

常规准入目录尘埃落定，而有一些临床价值高但价格相对较贵的独家产品，则进入了拟谈判药品目录，包括128个拟谈判药品，治疗领域主要涉及癌症、罕见病等重大疾病，丙肝、乙肝以及高血压、糖尿病等慢性病等。

另外，医保目录的两项全新改革对行业影响深远：

一是医保目录的动态调整时间缩短，为创新药的发展留出时间和空间；

二是全国统一医保目录，地方要在3年内消化掉以往的增补品种，这意味着医保报销的选择权“收归国有”，地方可增补空间不复存在。

统一线上“通用语”，助力互联网医疗

建立全国统一的医保信息业务编码，相当于把地方医保信息“方言”改成了全国统一的“普通话”。

拿最普通的挂号费举例来说，通常理解的挂号费无非是急诊号、普通号、专家号等几种，但统计发现，全国仅挂号项目就有30多种（比如专家号有省级专家、国家级专家、知名专家、五年专家、十年专家等10多种）。

所以，为医保信息业务设置“通用语言”，是全国统一管理、实现精准决策、实行互联网医疗、异地就医结算的基础。

医保局对这项工作高度重视，由胡静林局长亲自挂帅，挂牌2个月就成立了网信领导小组。

经过十个月从无到有的准备，2019年6月，“医保业务编码标准动态维护”在国家医疗保障局的官方网站窗口上线试运行。仅仅4个月后，10月8日，医保局宣布医保业务信息化编码在16个试点城市全面铺开，进入实质性的实施阶段。

除了医保信息化的快速落地，在互联网医疗上，医保局也给了一记关键助力。

2019年6月，医保局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，医保线上支付的靴子落地，为互联网医疗注入“强心针”。

这为互联网医疗打开了"潘多拉魔盒"，互联网在其他领域带来的改革有目共睹，如今，它也将为传统医疗带来颠覆式创新。

机构改革一年半，打破了“九龙治水”的管理模式，责权统一，但这只是踏出了万里长征的第一步。

人口老龄化、公立医院改革等深藏于冰山之下的问题，才是新机构将要面临的关键挑战。

下一个十年，医疗行业转型之路或许会更加艰难，但大时代的医改大幕已徐徐开启，你是否做好了准备？