产科关停潮下，医保局发布首个科室立项指南

6月15日，国家医保局印发《产科类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，将各地原有产科类医疗服务价格项目映射整合为30项，同时将“分娩镇痛”“导乐分娩”“亲情陪产”等项目单独立项。

这并非是国家医保局发布医疗服务价格项目立项指南文件，但也确是首个以科室命名的立项指南。在此之前，国家医保局已经发布《器官移植》《临床量表评估》《中医类（灸法、拔罐、推拿）》《中医外治》《口腔种植》《辅助生殖》《中医针法》7批价格项目立项指南。国家医保局也表示将“陆续出台护理类等类别立项指南，尽快形成覆盖大部分学科的立项指南”。

《产科类》立项服务指南的率先出台，不仅是一份对于医疗服务价格改革最新进度的公告，也映射着当前产科服务量大幅下滑的困境。

01、救产科

产科正经历着漫长的关停潮。

2023年，浙江嘉兴、广州、广西来宾、江苏新沂等地医院均有产科陆续关停。

今年以来，已经有广州中医药大学金沙洲医院、浙江省江山市中医院、赣州市第五人民医院等多家医院关停产科服务的消息流出。

与之对应的是生育率持续下降。2016年“二胎政策”小高峰后出生人口量逐年下降，跌幅3.5%-18.1%不等。2023年全国出生人口902万人，人口自然增长率跌至-1.48‰。

今年2月，知名妇产科专家、上海市第一妇婴保健院教授段涛在网络发声：“救救产科！”

随着产科服务量大幅减少，医院产科被逼向生死局，医疗服务价格矛盾就逐步凸显出来。

公立医疗机构产科突出体现公益属性。过去传统的定价模式主要是以器械、耗材等的成本进行定价，产科类服务项目多以人力投入为主，设备投入等成本占比不高，按成本定价的逻辑，产科类服务项目定价存在被低估的情况，在医疗机构内部收入和分配中产科也处于相对弱势地位。

以普通顺产接生为例，三甲医疗机构收取的总费用（不含分娩镇痛）大多数约2000元-4000元，其中接生的核心术式约为600元-800元。同时，相较于其他科室，产科对于人员数量的需求较高，夜里突然来一个孕妇，至少得配有两个产房医生、一个麻醉医生、一个新生儿科医生、两三个护士。

收费低但人力多让产科成为医院的“赔钱”科室，并逐渐走向边缘化。

更大的视角来看，传统上医疗服务价格项目由各省价格部门牵头制定，各省之间价格项目数量、项目名称、项目内涵、计价单位以及耗材收费等均有较大差异；且随着医疗技术发展，新的助产方式逐步被引入临床，过去将具体操作与价格项目紧密绑定的立项方式，导致价格项目拆分过细颗粒度过小，无法很好适应一些新技术的收费需求。

面对产科的困境，国家医保局在《产科类》立项服务指南相关公告中，明确突出“服务产出导向”，将资源消耗、技术难度等基本相当的项目归为一类，于是各地原有的产科类价格项目按照适宜的颗粒度被统一规范整合成了30项，以更好适应临床实际，体现产科医疗技术劳务价值。（价格项目是医疗服务收费的基本单元。）

国家医保局期望借助《产科类》指南的发布，“重构产科服务价格项目，助力构建生育友好型社会”。但在出生率下滑的情况下，新鲜出炉的指南究竟能多大程度帮助产科度过难关，还需要时间来验证。

02、站在焦点之上

虽然产科的“生死局”有其特殊性，但医疗服务价格的困境具有普遍性。

过去很长时间里，除了财政投入部分，公立医院收入靠药品、医用耗材和医疗服务“三驾马车”。其中，药品和医用耗材主要是买进卖出的差价收入，占了大头；医疗服务基于公立医院公益性定位，价格不会随行就市，也不会轻易随着物价总水平等外部因素水涨船高，在公立医院收入结构中占小头。

随着零差率销售、集中带量采购等措施落地见效，公立医院药品和医用耗材的收入占比逐年下降，对医疗服务收入依赖程度逐年加深。过去政策强调将医用耗材合并在价格项目内打包收费，初衷是规范医用耗材合理使用，间接约束医用耗材费用过快增长。

但实践中暴露出很多问题：比如为了新耗材、新设备好卖，衍生出许多新增医疗服务价格项目的需求，实际上有些产品创新性、经济性却不高，增加了患者不必要的负担；有些医疗机构拆分收费项目过细，有些项目把设备耗材、操作步骤等都列入项目内容，临床上稍稍改变操作，就可能找不到对应的价格项目，而申请新增价格项目又可能面临创新性、经济性是否充分的问题，论证周期长，影响了临床改良创新，影响患者合理诊疗。

医院和医务人员也越来越关心医疗服务价格，表面上是关心价格涨不涨、涨哪些、涨多少的问题；实际上是关心医院能不能维持运行、医生护士药师技师的劳动有没有通过价格反映出来。但看病就医的支出毕竟是负担，群众自然希望物美价廉，不希望医疗服务大幅涨价、频繁涨价。

处在这些利益汇聚碰撞的焦点上，医疗服务价格改革刻不容缓。而如何在医院医生的涨价诉求与患者、医保基金的可承受力之间寻求最大公约数，在医保、医疗、医药协同发展和治理中，达到保民生、促发展、推改革的目标，是医疗服务价格改革所面临的最大难题。

03、手术、中医等服务价格上涨

自2021年国家医保局等8部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》起，有关医疗服务价格改革的行动正在密集展开。面对“到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广”的目标，今年的关键性毋庸置疑。

今年1月，全国医疗保障工作会议即明确，2024年将深化医疗服务价格改革和管理，重点关注矛盾突出的项目价格，同时开展大型设备检查价格专项治理。

今年3月，国家医保局发布消息，在河北唐山、江苏苏州、福建厦门、江西赣州、四川乐山5个试点城市的基础上，将内蒙古、浙江、四川3个省份作为深化医疗服务价格改革试点省份，开展全省试点，将改革推向更大范围、更高层级、更深层面。

今年6月，国家医保局发布第8批医疗服务价格项目立项指南文件。

在今年3月的试点扩围公告中，国家医保局也公布了5个试点城市的改革成就：

• 据介绍，目前，5个试点城市已按新机制平稳实施2轮调价，分别涉及1398项和5076项医疗服务价格，一批价格处于低位、技术劳务价值“含金量”高的项目价格上调，包括护理、手术、治疗、中医等，同时设备物耗占比为主、费用影响大的检查检验类项目价格有所下降。从监测评估结果看，改革试点取得阶段性进展，符合预期目标。

国家医保局有数据披露称：近年来手术、中医等部分技术劳务类项目涨幅20%-30%，检查检验类项目价格水平持续下降。

此外，国家医保局2022年下发的《医疗服务价格改革试点操作手册》，也在近年来被各地用作医疗服务价格项目调整参考。截至2023年底，全国31个省市自治区在省级层面共调整医疗服务价格项目4000余项。2023年底至今，有更多的地方不断调整医疗服务价格。

内蒙古自治区从今年2月28日起，自治区内各级各类医疗机构612项手术类和检验类医疗服务项目执行新的调整价格，其中554项价格调增，平均增幅39.4%；56项价格下调，平均降幅为11.8%。

江西省2023年调价评估总量达3.77亿元，注重适当向中医、儿科、四级手术等倾斜，鼓励降低偏高的磁共振扫描、CT扫描、临床化学检查等检查检验类项目，允许调降项目涉及金额用于扩大调增总量。据悉，江西省公立医院不含药品、耗材、检查、化验收入的医疗服务收入占比已提高到30.08%。作为试点城市的赣州市，2023年门诊、住院实际报销比例均有所增长，个人自付医疗费用比例相应减少，同比降幅分别为1.88%、5.43%。

需要强调的是，虽然改革试点落实到具体行动上，会表现为价格水平的升降起落，但调价不是改革的全部内容，改革的重心是探索建立新的医疗服务价格机制，把调不调、调多少、调什么、怎么调的技术性问题，与推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等系统性问题，统筹起来，形成综合效应。

04、坚持三个60%原则

亟待形成的新医疗服务价格机制，需要更好地体现技术劳务价值。

但是，如何做？

2021年的国家医疗保障局答记者问中给出答案：需要医疗服务价格改革和公立医院薪酬制度改革加强协同，合理确定公立医院薪酬水平和分配机制，要把改革红利传导到广大医务人员身上，也要避免将医务人员薪酬与项目价格、创收能力直接挂钩。

国家医保局2022年发布的《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》里，特别强调了医疗服务价格调整要突出体现对技术劳务价值的支持力度，提出要充分听取医疗机构和医务人员的专业性意见建议，优先从治疗类、手术类和中医类中遴选价格长期未调整、技术劳务价值为主(价格构成中技术劳务部分占比60%以上)的价格项目纳入价格调整范围，每次价格调整方案中技术劳务价值为主的项目数量和金额原则上占总量的60%以上（“三个60%”原则），客观反映技术劳务价值，防止被设备物耗虚高价格捆绑。

2023年7月1日，江西省牵头开展的肝功生化类检测试剂省际联盟集中带量采购中选结果落地执行，为巩固试剂集采降价成效，按照“技术劳务与物耗分开”的原则，开展了25项肝功生化类医疗服务价格项目专项调整，释放集采改革红利。技术劳务价值也再次展现。

试点扩围、指南发布……2024年，医疗服务价格改革推进之势猛烈。但任何改革都不能一蹴而就。随着更多实践的落地，我们期待一个成熟、系统的解决方案的诞生。