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本文基于以下论文整理而得：
Brown, J.R. and Finkelstein, A. (2009) ‘The Private Market for Long-Term Care Insurance in the United States: A Review of the Evidence’, Journal of Risk & Insurance, 76(1), pp. 5–29.
期刊介绍：
《Journal of Risk and Insurance》为季刊，每年4期，每期发表文章8-10篇左右。2022-2023年影响因子为1.9，是风险管理与保险领域的顶级权威学术期刊。该期刊主要发表保险经济学和风险管理主题的理论和实证方面的学术论文，可以为保险市场的实践、决策和监管以及企业和家庭风险管理提供重要的信息。
本期看点：
● 长期护理的支出，只有4%来自私人保险，1/3的费用是自掏腰包。相比之下，在整个健康部门，私人保险支付占总支出的35％，只有17％是个人自费。
● 60岁以上的老人中，约10％的个体拥有私人长期护理保险。男性和女性的保单持有率非常相似，分别为10.1％和10.7％；已婚者的保单持有率（11.8％）高于单身者（8.4％）。
● 65岁的个体在未来一生中会入住养老院的概率很高，估计范围从35％到近50％不等，其中女性使用养老院的概率明显高于男性。针对入住养老院的人群而言，则其平均入住年龄为83岁。在进入机构护理的人中，有38％的男性和48％的女性的护理时间将超过1年，而7％的男性和15％的女性的护理时间将超过5年。
● 一份典型的长护险保险仅能涵盖长期护理支出预期现值的1/3（约34%），保障覆盖率有限。而长期护理保险的附加费率远高于其他私人保险市场的附加费率，约为0.51。
● Medicaid对私人长期护理保险有很显著的挤出效应。
摘要
本文回顾了日益增长的关于私人长期护理保险市场的文献。尽管长期护理费用具有潜在的巨大不确定性，但该市场却因其规模较小而备受关注。在总结美国的长期护理的利用率和保险覆盖情况之后，本文回顾了关于私人长期护理保险供给和需求的研究。研究结论表明，需求方面的因素对私人市场规模有较大的限制作用，而我们目前对如何设计公共政策以促进该市场的增长了解有限。
第一部分：
美国私人长期护理保险的基本情况
医疗保险是经济学和保险研究人员以及更广泛的健康政策界长期关注的问题。尽管目前大部分研究关注急性医疗保险，但近年来开始有文献关注应对长期护理支出的私人保险市场。与主要支付诊断和治疗费用的标准年度医疗保险不同，长期护理保险是长期合同，旨在帮助支付因身体和/或认知障碍而难以进行日常活动的人的协助（在家或机构内）费用。
潜在的长期护理支出是大多数老年家庭财务不确定性的重要来源。有文献估计，65岁老人中只有三分之一会进入养老院且大多数在养老院的时间不超过1年。在选择入住养老院的人中，12%的男性和22%的女性将入住3年以上。在美国，养老院的入住成本是高昂的。2002年半私人房间的养老院费用为每年5万美元，而私人房间的费用更高。
另一方面，美国私人长期护理保险市场发展并不成熟，使得许多长期护理支出风险无法得到保险。2004年，只有4%的长期护理支出是由私人保险支付的，而1/3的费用是自掏腰包。相比之下，在整个健康部门，私人保险支付占总支出的35％，只有17％是个人自费。
长期护理保险不足对老年人的最优消费平滑具有重要的影响，从而对老年人带来最重要的福利影响。同时，由于大量未投保的医疗支出会迅速耗尽个人资源，也会对未投保老年人的子女福利产生重要影响。超过85岁的美国居民数量预计从2006年的500万人增加到2050年的2000万人以上（Oxford Analytica，2007年），而此年龄段对长期护理需求非常普遍，因此私人保险不足对福利的影响在未来几十年将变得更加显著。
长期护理保险不足也会对公共政策产生重要影响。2004年，长期护理支出占美国所有医疗保健支出的8.5%，约占GDP的1.2%。由于人口老龄化所致，这些长期护理支出预计在未来几十年将按实际价值增长3倍。现在已经有超1/3的Medicaid支出用于长期护理，政策制定者越来越担心长期护理支出的进一步增长将给联邦和州预算带来更大的财政压力。因此，人们越来越感兴趣刺激私人长期护理保险市场的发展。
第二部分：
长期护理保险的受众与资金来源
1.受众情况
长期护理服务可以在机构（如养老院等其他机构）或家庭中提供，其中机构护理成本高于家庭护理，是长期护理支出的主要部分，只有不到1/3的长期护理支出用于家庭护理。表1比较了目前已有研究中关于养老院利用率估计的一些关键统计数据。
表1 65岁老人养老院利用率估计的比较
从表1的估计数据看，65岁的个体在未来一生中使用养老院的概率非常高，估计范围从35％到近50％不等，这并不意外。其中女性使用养老院的概率明显高于男性。针对使用养老院的人群而言，则其平均入住年龄为83岁。这一点值得注意，是因为长期护理保险多在60岁购买，而赔付（如果有）也是发生在购买的多年后，体现了合同的长期性。表1最后一列刻画了养老院使用时间的分布，凸显了个人个体终身护理费用的巨大事前不确定性。研究发现养老院使用平均时间在1.8到2.7年之间，但波动较大。其中，有40-60%的老人使用不超过1年，而有11-21%的老人使用超过5年。这种分布带来的财务不确定性解释了人们对长期护理保险的高需求。
2.资金来源
根据CBO（2004年）的数据，不考虑非正式无偿照料，对于长期护理支出而言，Medicaid是最主要资金来源，约覆盖全部支出的35％。Medicaid是私人保险的次级支付者，即在Medicaid进行任何支付之前，私人保险必须先支付。同时，只有当个人的收入和资产低于资格门槛时，Medicaid才会支付个人的长期护理支出。因此，Medicaid不能完全替代私人保险：在接受Medicaid资助的长期护理期间，个人在非护理消费方面可以保留的收入和资产非常有限，或者个人在退出护理后可以消费或遗赠的收入和资产也非常有限。
长期护理保险的第二资金来源是自费支付，高达总支出的1/3，这突显了长期护理的潜在高昂成本，以及为什么长期护理私人保险没有充分的困惑。
第三资金来源是Medicare（美国政府针对65岁以上的老年人提供的公共医疗保险计划），占总支出的25%。然而，这些支出中约有一半用于短期养老院的使用，旨在帮助受益人从急性疾病中康复，而不是提供长期护理本身，即这些支出应排除在长期护理支出的估计范围之外。例如，大多数私人保险合同将可以报销的长期护理支出定义为对慢性疾病的护理，而非急性康复护理。其余Medicare资金用于家庭医疗给付，这才是真正的长期护理。与Medicaid不同的是，Medicare的保障无需经过经济状况调查，且Medicare是首要支付者；即使个人拥有私人保险，Medicare也先行支付。
至于其他资金来源，私人保险只覆盖了全部护理的4％，而其余3％为其它来源（例如慈善机构）。
第三部分：
长期护理保险市场的供给：覆盖率、保险保障与定价
1.覆盖率
美国的长期护理保险市场主要是私人市场，而非团体市场。尽管雇主发起的医疗保险是急症医疗私人保险的最常见形式，但在1987年之前甚至没有长期护理的团体保险单，到20世纪90年代后期，团单只占总销售保险单的20%。表2展示了老年人私人长期护理保险覆盖率的描述统计数据。样本为14598名60岁及以上的个体，平均年龄为72岁，只有约10％的个体拥有私人长期护理保险。其中超过3/4的投保人持有涵盖机构护理和居家护理的保单，而约1/4不涵盖居家护理（或未显示）。男性和女性的保单持有率非常相似，分别为10.1％和10.7％；已婚者的保单持有率（11.8％）高于单身者（8.4％）。而且，保单覆盖率随着财富的增长而急剧上升。根据2000年长期护理保险购买者的行业调查，55岁及以上投保者的平均购买年龄约为67岁。在卖出的长期护理保单中，多数有30-100天的等待期（elimination period），类似于其它保险合同的免赔额。很多合同也明确了最长给付时间，一般为1-5年。同时，保单一般会明确按实际护理成本支付，但有明确的日支付上限（如上线为100美元/日，但正常2人间的花费平均为143美元，单间则更贵）。
表2 2000年健康和退休研究中老年人的私人长期护理保险覆盖率（%）
2.保障范围
大多数长期护理保险的保险保障都不是很全面。已有研究指出，一份典型的长护险保险仅涵盖长期护理支出预期现值的1/3（34%）。这一点就说明了即使有10%的人购买了长期护理保险，但私人保险的支出仅占到4%的原因。此外，保障不足不仅表现在均值水平，而在护理费用最高的情形下，保障不足的情况更为严重。例如，1-5年的最大赔付期限使个人暴露于费用分布的右尾。在进入机构护理的人中，有38％的男性和48％的女性的护理时间将超过1年，而7％的男性和15％的女性的护理时间将超过5年。
长寿护理保险保障不足主要是由于“日赔付上限”，而不是由于等待期或最大赔付期限。具体而言，如果保持每日100美元的赔付上限，取消等待期和赔付期限的限制，覆盖率将从34％提高到49％。相反地，如果保持限制而取消日赔付上限，保障率将提高到68％。
实际上，市场上存在更全面的保险合同。例如，希望获得更全面赔付的消费者可以购买无等待期、无最大赔付期限和每年以预定（例如5%）比率上调日赔付上限的保单。这样的保单将覆盖长期护理支出预期现值的90%以上。但是，很少有消费者购买这类保险。原因是人们会认为，更全面的保单会受到更严重的逆向选择影响，被那些预计需要护理的人购买，从而使得单位价格更贵。然而，事实并非如此，因为这些保单的保费附加往往与不太全面保单的保费附加相近。
3.定价
目前私人长期护理保险市场提供的保单保费远高于精算公平保费水平。根据估计，65岁的人购买典型终身保单的附加费率为0.18。考虑到弃保的因素，平均附加费率的估计会大幅增加，即从每美元保费18美分提高到每美元51美分。即使如此，也低估了保单的财务成本，因为长期护理保险的保费通常是用税后资金支付的，而非保险的护理费用可以在超过调整后总收入的7.5％的情况下从所得税中扣除。
长期护理保险的附加费率远高于其他私人保险市场的附加费率。例如，65岁个体购买年金的附加费率约为每美元保费15-25美分，团体医疗保险的附加费率为每美元6-10美分，非团体急症医疗保险的附加费率为每美元25-40美分。这些对附加费率的估算是不区分性别的。然而，男性和女性对长期护理的使用率差别巨大，而支付价格却没有差别。因此，区分性别时，我们发现男性每1美元保费的附加费率比女性高出约25-50美分。
私人长期护理保险价格偏离精算公平水平的原因主要有以下四点：一是保险公司必须提高价格以足以支付交易成本（例如，保单承保的成本、合同管理等），并至少获得必要利润。二是长期护理保险私人市场可能存在不完全竞争。三是市场可能存在逆选择或道德风险。如果个人拥有保险公司不掌握的信息，比如关于其长期护理使用风险的私人信息，以及关于其预期长期护理使用率高于保险公司预测的私人信息，则更有可能购买私人长期护理保险。此类信息不对称可能损害市场效率。但是，信息不对称不太可能是导致精算定价高于公平定价的原因，因为研究发现，投保人的平均长期护理使用量并不比未投保者更多，这是因为市场中也存在对保险具有强烈偏好的个人的选择，而这些人的风险实际上低于保险公司的预测的要低。四是各种动态合同问题可能导致价格上涨。在长期合同中，其中一个问题是双方必须就未来长时期保险赔付与现期固定的保费支付达成一致。合同的长期性质使保险公司面临总体风险，这些风险不能简单地通过汇集单个风险来分散。因此，保险公司可能会避免承保长期风险，例如以补偿的形式而不是以服务津贴的形式支付保险赔付，这也会导致保险价格上涨。另一个问题是，随着时间的推移，如果个人了解到自己的健康状况比预期的要好，就可能会退出保险池，从而提高保险池的平均风险，进而提高平均保费。
私人长期护理保险的高附加费率表明市场供给侧存在缺陷。不区分性别的定价，导致男性附加显著高于女性，但并没有发现覆盖率在性别上的差异。研究发现，即使市场供给侧按精算公平价格提供全面的覆盖，大部分人也不会购买私人长护险，这表明市场需求侧有重要的局限性。
第四部分：
私人长期护理保险的需求
长期护理保险市场较小，从产品的需求侧有一些可解释的原因。
消费者有限的知识或理性。很多家庭之所以不购买长期护理保险，是因为他们不完全了解这一决定的财务影响。但是，由于缺乏对长期护理保险行为方面的研究，我们不能先验地排除有限理性会增加（而不是减少）保险需求的可能性。同时，长期护理保险决策，可以帮助更多地了解消费者理性、金融素养和经济决策之间的相互作用。这是因为该市场几乎完全是个人（非团体）市场，因此，雇主不太可能成为信息来源或为其必要性隐形背书。另外，也有可能消费者对长期护理支出风险有误解，不能真正理解低概率、高损失事件，或错误的以为Medicare可以支付全部长期护理支出。如果老年人系统性的低估长期护理需求，即使理性决策，也会减少需求。
状态依赖的特殊效用形式。在期望效用最大化的标准模型中，最常见的假设是假定效用函数的形式在所有状态下都是相同的，所有状态的最优解常取一阶条件与消费边际效用相等。在这种模型下，保险产品是有价值的，它可以为各种状态下的消费提供平滑机制。而状态依赖效用下，个体在养老院时对消费的效用价值较低，而在家中健康时对消费的效用价值较高。此时相同的消费边际效用不再意味着相同的消费水平，因此个体对长期护理保险将财富从健康状态转移到护理状态的价值不会认为很高，这可能导致对长期护理保险的需求受到限制。有研究显示，一个人的慢性病数量增加一个标准差，其边际效用就会下降11%，这使医疗保险覆盖的医疗支出的最佳份额降低了约20至45个百分点。
家庭的角色。家庭动态可能以几种方式影响长期护理保险的需求。首先是配偶和子女可以直接提供护理。配偶提供长期护理服务导致一个有趣的结果，人口老龄化导致其他老年人（例如配偶）提供的非正式护理供应增加，那么人均长期护理需求实际上可能会减少。对于子女来说，他们也可以作为非正式长期护理的替代，例如成年子女照料患病的父母。综合学者研究理论工作，这些非正式护理的程度会受到工资水平，消费和休闲之间的边际替代率，消费和护理之间的边际替代率等因素的影响。然而值得注意的是，我们可能还需要考虑受照护者的效用函数，即家庭护理是否严格优于正式护理也受到受护者观点的影响。其次，遗产动机是可能影响私人长期护理保险需求的另一因素。一方面，如果个人非常重视留给下一代的遗产，这可能会增加对私人保险的需求，以避免因长期护理费用而耗尽财务资源。另一方面，如果父母更喜欢得到子女的照顾而不是从正式渠道获得照顾，那么父母可能不愿购买保险，而是利用遗产风险作为诱使子女提供非正式护理的手段。
住房的流动性差。当个人需要长期护理时，可以获得的房屋净值会降低长期护理保险的价值。在存在非流动性住房财富的情况下，与住房财富也是流动性的情况相比，个人从流动性金融财富中消费的边际效用更高。因此，他们可能会发现，最好将住房财富用于长期护理保险——在发生不利的长期护理支出冲击时进行必要的清算——而不是用流动财富支付长期护理保险费。这增加了房屋净值挤掉长期护理私人保险的可能性。这意味着，扩大私人长期护理保险市场的尝试可能还需要扩大对反向抵押贷款等产品的需求，这些产品使老年家庭更容易获得住房净值。
Medicaid的挤出效应。Medicaid对私人保险会有挤出效应，即使Medicaid本身并不提供非常好的保险。已有研究表明，Medicaid的存在在限制私人长期护理保险的需求方面发挥了重要作用。即使保险市场运作完善，或允许私人支付护理的消费价值远高于Medicaid支付的消费价值，或允许效用依赖于状态，Medicaid的大规模挤出效应仍然存在。实际上，Medicaid对购买私人保险施加了“隐形税”且很显著，即个人为购买私人保险支付的大部分保费最终用于支付Medicaid在没有私人保险的情况下的支付。根据法律规定，Medicaid被视为“次级支付者”，即使个人本来有资格获得Medicaid，私人保险也必须首先支付。其次，由于Medicaid是经过经济状况调查的，私人保险减少了首次符合Medicaid资格的概率。由于相较于男性，女性的长期护理支出更高，因此这种Medicaid带来的隐形税对女性的附加更大。因此，在没有保险的前提下，Medicaid对女性支出的覆盖比例更高。我们的研究建议，降低这种隐性税收是私人保险需求大幅扩大的必要条件，尽管可能不是充分条件。Medicaid仅给最穷的人提供了消费平滑机制，其对私人保险具有寄出效应。我们估计，相对于完整的保险覆盖，不完整的Medicaid条款所造成的福利损失是巨大的。
第五部分：
公共政策与私人保险市场
公共供应与私人供应。为了达到长期护理的公共保险和私人保险市场的最佳组合，需要同时考虑私人供应与公共供应的相对利益和成本，以及供应和需求规模限制的作用。完全依赖私人保险市场不太可能是最佳的，例如消费者信息不足或非完全理性。而若长期护理全部使用公共保险，支付公共服务所需的税收可能会扭曲经济行为，从而产生无谓损失，受到道德风险的影响，使保险效果不佳。 现有的融资结构中， Medicaid面临长期护理带来的巨大且不断增长的财务负担，私人保险发挥着适度的作用，而且只要Medicaid以目前的形式存在，私人保险的替代方案就不太可能解决公共部门的资金问题。
对现有政策环境概述。近年来，为了改变长期护理的融资格局并继续保持Medicaid的作用，已经做出了很多努力（提出方案），包括（1）对私人保险市场进行监管（2）对私人保险购买提供税收补贴，以及（3）进行Medicaid改革。私人长期护理保险市场的监管规定已经出台或得到考虑。同时，税收补贴也得到扩大和明确，为购买私人长期护理保险提供支持。联邦层面的法律明确了合格长期护理保险政策的税收优惠，并且雇主提供的长期护理保险不计入雇员的应纳税收入。在美国长期护理保险私人市场，加利福尼亚、康涅狄格、印第安纳和纽约一直在参与“长期护理合作伙伴计划”，该计划是一个示范项目，旨在让购买私人长期护理保险的个人有资格享受Medicaid，其关键在于只有购买保险的人才会增加资产限额，其目的是使私人保险更具吸引力。
对促进私人保险的政策干预的评估。Medicaid施加了相当大的隐形税，税收激励措施（税收补贴或税收减免）对于推动私人长期护理保险需求的作用有限。这是因为税收补贴降低了购买私人保险的成本，确远低于他们对Medicaid隐形税的估计；而税收减免对于没有税负的家庭没有实质利益，在较低税率档位的人只有少量利益。此外，对Medicaid设计的改变对私人保险市场的影响也很有限。如果不能显著减少Medicaid对私人保险的隐性税，也不太可能使大多数老年人对购买私人保险感兴趣。而且，医疗补助计划合作伙伴计划也不太可能成功地大幅增加私人保险的覆盖范围；更进一步，就算完全取消购买私人保险的个人的资产限制，自动符合Medicaid资格，也难以解决高隐性税的问题。若想调整Medicaid的结构以消除或大幅减少隐性税，可以通过允许私人保险购买者获得与私人保单替代的Medicaid金额相等的税收抵免来实现，以使得对个人的预期现值折扣后的Medicaid支付在其购买私人保险时不会减少。或者，可以通过使Medicaid成为首要支付者，并允许经济状况调查门槛随着财富的变化而变化。但政策实施将面临较大困难，且这很可能增加公共部门的支出份额，从而导致筹集公共资金的成本。最重要的是，现有研究仅表明减少Medicaid的隐性税对刺激私人保险需求是必要条件，但并不足以提供证据证明这对促进私人保险是足够的。实际上，即使没有Medicaid的隐性税，仍存在其他限制需求的因素（如有限的消费者理性或家庭作为正式保险的非正式替代品的作用）或供给方限制因素。
第六部分：结论
在美国，大多数老年家庭并没有购买长期护理保险，因此很大一部分长期护理支出风险是没有被投保。有证据表明私人保险保单存在较高的附加费率，导致价格远高于精算公平水平。供给方面的市场失灵可能导致这些高费率，即存在交易成本、不完全竞争、信息不对称以及一系列动态合同问题等。现有证据与存在信息不对称和动态合同问题一致，但缺乏关于该市场中交易成本或竞争的证据，尚不清楚每个因素对观察到的负荷贡献的相对程度。现有证据表明即使定价达到精算公平，大多数老年人仍不太可能购买私人保险。
而从需求方面来说，需求侧多种潜在因素很可能是私人保险市场规模有限的重要因素。一是消费者有限的认知和（或）理性，但这方面尚未得到充分研究；二是长期护理保险合同的替代品存在，如家庭、非流动性住房以及Medicaid对私人长期护理保险的挤出效应，目前这些得到不同程度的研究支持。目前看来， Medicaid的现行结构对私人长期护理保险需求造成了重大障碍。然而，目前尚不清楚仅通过Medicaid改革是否足以促使私人长期护理保险市场实现大幅增长，或者供给方或需求方的其他因素是否会继续限制市场规模。这是一个需要未来研究的重要领域。最后，需要进一步研究旨在鼓励私人长期护理保险市场增长的公共政策可能产生的后果，这可以通过更好地理解限制市场规模的因素以及直接检验现有公共政策的影响来实现。
