国庆节前，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（下称《意见》），这是自2006年原保监会第一次发布《健康保险管理办法》、2019年原银保监会修订发布后的、健康保险领域的一个重要文件。
一、总体要求：定调方向与目标，锚定“全人群全周期”需求
文件开篇明确指导思想，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实中央金融工作会议等部署，核心遵循“以人民为中心”的发展思想。
阶段性目标聚焦2030年：形成“团体与个人健康保险协同发展”的多层次市场格局，实现“满足全人群和全生命周期多样化需求”，同时健全监管制度体系，让健康保险在国家健康保障体系中发挥更重要作用。同时明确了未来健康保险从“规模”转向“质量”的核心方向。
二、深化健康保险改革：四大险种精准发力，规范经办服务
针对健康保险主要险种和服务流程提出具体改革要求，这也是《意见》的核心落地板块：
1、商业医疗保险：扩围、稳价、惠特殊群体
保障范围升级：明确将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障，解决“有药无保”的现实痛点。
长期产品优化：鼓励按风险类别定价，健全费率调整机制，避免因定价失衡导致产品停售；支持“个人账户式长期医疗保险”产品，丰富服务形态。
特殊群体覆盖：创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发带病群体、罕见病群体专属产品，打破“健康告知壁垒”。
城市惠民保规范：要求按商业保险规律平稳开展，提升可持续性，避免“短期热销后突然下架”的问题。
2、长期护理保险与失能收入损失保险：对接护理服务，创新责任转换
对接护理服务：对接居家、社区、机构三类护理需求，提供“现金给付+护理服务”的组合模式。
人寿与健康责任转换：全面开展“寿险给付金转护理费用”业务，解决失能人群“有寿险无护理费”的现金流难题。这几年热销的增额终身寿险为此提供了保单基础。
保障延伸：支持长期护理保险为退休人群提供满期保障，同时扩大失能收入损失保险的覆盖范围。
3、疾病保险：动态更新，分红型健康保险
疾病定义与发生率动态更新：结合疾病谱变化和医疗技术发展，及时修订疾病定义；定期检视发生率，更新重疾经验发生率表，让保费定价更精准。
分红型健康保险创新试点：允许监管评级良好的险企开展分红型长期健康保险，兼顾保障与储蓄功能。
4、经办承办服务规范：强化专业赋能
新体系创建：构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系，升级完善与养老配套的健康管理服务体系。推进大健康产业协同发展。
发挥险企优势：提供从方案设计、健康管理到费用审核的全流程服务，覆盖大病保险、长期护理保险等经办业务。
合规底线：强化委托管理业务的合规性与公平性，避免资金支付乱象。
三、增强可持续发展能力：专业、数智化、核心竞争力
聚焦险企自身能力建设，确保行业长期健康运行：
1、专业能力建设：风险与人才双保障
风险控制：建立“可检视、可计量”的精算回溯机制，由总精算师牵头负责，动态调整精算参数，避免定价偏差。完善再保险机制对冲风险。
人才培养：加大跨学科复合型人才培养力度。
2、数智化推进：增强经营管理
用数智化的手段，增强经营服务、数据管理等能力。
3、核心竞争力提升：战略产品双提升
模式创新：促进“医养康养结合”的经营模式，探索新的管理模式与战略。
产品创新：支持监管评级良好的健康保险公司试点提高健康管理成本在保费中的分摊比例上限；试点健康险与人寿险组合销售，满足消费者综合保障需求。
四、加强健康保险监管：筑防线、治乱象、强引领
通过全链条监管规范市场秩序：
1、监管引领精细化
制度建设：健全专项统计和监管评价制度，细化独立核算财务规则，让监管有章可循。
产品监管：督促险企合规设计产品、公平定价，优化产品与成本结构，推进降本增效。
2、市场秩序规范化
内部管理优化：引导险企完善绩效考核，强化投诉源头治理，提升销售、承保、理赔全流程服务水平。
上下联动监管：加强监管层级协同，确保政策落地见效。
3、违法违规严查处
明确打击七大乱象：恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益，通过非现场监测与现场检查双重手段防范风险。
五、优化健康保险发展环境：建标准、促协同、普知识
从行业生态层面提供支撑：
1、健全行业规范体系
条款与标准建设：制定健康保险示范条款，推进“标准化、通俗化、简单化”，让消费者看得懂、算得清。
评价体系完善：建立失能等级评定、护理/医疗服务评价、服务机构信用评价三大指标体系，优化服务筛选机制。
2、促进多方协同合作
跨领域联动：推动监管、行业组织、信息平台的跨行业信息互通，强化央地协同支持区域特色产品。
重点领域推进：用足政策发展团体健康保险，支持为事业单位定制产品；突破商业医疗险“快赔直赔”瓶颈。
3、加强知识普及
公众认知提升：通过多形式宣传教育，提高群众对健康保险的认知度和自我健康管理能力。
行业研究深化：推动与健康产业、医疗医药领域的交流，开展基础性、前瞻性研究，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式。
总结：《意见》对健康险市场的价值
2020年1月，原银保监发文《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，其中提到：“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。”
实际上2025年1-8月，商业健康险累计总保费7599亿，同比增长2.4%；其中人身险公司5784亿，同比增长0.5%；财产险公司1815亿，同比增长8.9%。按照该增长速度，今年健康险市场规模预计有望突破万亿。
《意见》的发布一来建议了健康险市场的完善体系，推动健康产业可持续发展；二来“个人账户式长期医疗保险业务”、“分红型长期健康保险业务”等创新试点都有望为健康险市场带来新的增长点。
文/精算老娄
