全国率先启动！心血管病防治，广东探索省域协同新路径

10月8日是全国高血压日

高血压是心血管疾病

最重要的危险因素之一

其发病率持续攀升

直接加重了我国心血管疾病的

整体负担

最新《中国心血管健康与疾病报告》显示，我国心血管疾病患病人数达3.3亿，死亡率居各类疾病首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，且整体患病率持续上升，呈现出男性高于女性、农村高于城市的特点。

面对这一重大公共卫生威胁，将战线前移，从医院延伸至社区和家庭，构建起连续性健康服务流程，成为破题的必然选择。

在具体实践中，广东的答卷尤为亮眼：以“大医院牵手小社区”切入，在一张白纸上描摹出全国社区示范基地，并由此出发，在全国率先启动“三高共管”试点、率先构建起“省—市—县—社区”全覆盖的心血管病省域防治网络，探索出了一条“政府主导、部门协作、上下联动、基层落地、医防融合”的有为路径。

而追溯这套模式的来时路，全程可见广东省人民医院（以下简称“省医”）心内科主任医师，广东省心血管病中心副主任、高血压研究室主任冯颖青及其团队的足迹。

▲“三高共管”基层义诊

省三甲专家“烧冷灶”

16年前，当冯颖青拎着行李踏足东莞市寮步镇，准备在这里进行一场高血压管理社区实践时，几乎没有人想到：她会在此扎根多年，凝练出一套心血管疾病防治的有效模式，并推动这个镇成为全国慢病管理的明星。

在当时看来，她的选择有些自讨苦吃。大学毕业，入职省医心血管内科，她曾经尝试过当时热门的心血管介入；医院部署成立高血压专科，她被派往上海学习；读博，研究的是前景无限的基因领域。寮步之行，在当时看来无疑是舍弃“大热门”，从省城大三甲转战社区“烧冷灶”。

但冯颖青有着自己的考量——随着临床经验的累积，她越来越感受到，面对庞大的高血压患者群，“如果从源头搭建一个规范防治体系，可以帮助成千上万人……”她心中萌生出一个模糊的想法。

2010年，响应新医改“强基层”的目标，省医联合东莞市卫生局与寮步镇社区卫生服务中心（以下简称“社卫中心”）共建“人群健康社区管理研究基地”，选派流行病学、心血管内科等专业人才进驻，开展基层健康管理模式探讨及人群队列研究。

冯颖青主动请缨。她认为：这是一个很好的尝试——扎根到最基层去摸清痛点、堵点，找到对应的解决策略，可能会真正改写高血压患病人群的健康结局。

满心热情扎进去，现实却有些骨感。彼时，东莞社区卫生服务体系建设刚刚起步，驻点团队的主要工作是跟着基层人员一起，从基本公共卫生服务做起，开展居民健康调查。“大家没日没夜地干，累计建立了近40万份健康档案，但要改善患者的诊疗质量和疾病结局，始终缺少一个有力抓手。”冯颖青回忆。

但她没有放弃。在与同行的交流中，她争取到某研究室4万元的流行病学研究基金支持，用于开展高血压防治课题。

前期的实践让她摸清了基层几道盘根错节的难题：居民缺乏主动健康意识，即便知晓自己血压高，没有明显症状也置之不理；基层医生水平参差不齐，从测量血压、腰围、体重，到问诊、用药和随访，各环节都可能存在偏差；要说服居民进行高血压筛查，单靠医护人员，难以完成广泛动员。

有的放矢，她一方面将课题重点放在基层人才培训，结合健康档案、住院记录等，从理论基础到诊疗思维，各环节紧扣规范。同时，也积极争取相关部门支持，发动群众力量，开启一场跨越二十多个村庄的健康接力，在义诊、宣教之外，也探索“预防、治疗、管理”一体化的实践路径。

“渐渐地，基层医生更好地掌握了怎么规范用药、怎么进行高血压管理等，有能力打好防、筛、诊、治、管组合拳。这些也转化成群众的信赖与支持，大家愿意走进社卫中心看病了。”冯颖青说。

上述每一个环节的落实，都离不开群众健康意识的改变。“那时我已经认识到，基层慢病防治本质上也是一项社会治理工程，必须真正沉下去、接地气，直达村级神经末梢。”她回忆，是邀请社卫中心主任一起，促成多方协同发力，包括寻求寮步镇党委政府的支持，也发动村长们帮忙做村民的思想工作等。

雷厉风行的工作风格在此后多年里一以贯之。而忆及冯颖青和寮步的故事，当地最大的感触是——拼命三娘，一心扑在实干上。甚至，还有人记得，有年她受伤骨折，尚未完全恢复，正赶上项目推进到了关键节点，为了不耽误工作，她拄着拐杖就到寮步，被人抬到会议室参加梳理复盘。

从一张白纸到全国社区示范基地

随着工作成效逐步显现，冯颖青得到了更多资源和支持，组建起14人团队驻点，更从容地施展拳脚。和当地政府及社卫中心也有了更深的信任基石，可以在整个寮步镇更流畅地描摹高血压防治版图。

▲寮步镇高血压病社区防治管理工作会议

这场探索又迈出关键步伐——强调结果管理，并引入科研这个关键抓手。

曾经，基层医疗机构慢病复诊常见这样的场景：患者走进诊室说“医生，我来拿药”，医生照方开药，省去了多问几句病史、再评估病情。长此以往，基层医生容易被固化为“处方医生”，慢病管理也停留在维持原有治疗，而不是主动识别总体风险，从根本上改善患者的健康结局。

在实践中，冯颖青要求双方团队不满足于建档率、管理率等过程指标，而是以5年为期，分析纳入管理的80万名高血压患者因心血管疾病住院的情况是否减少、医疗费用是否下降。“如果答案是肯定的，就证明我们成功了。”为此，她勉励团队，“我们在闯的，可能是一条很好的高血压防治之路。”

这也改变了基层医务人员对自身角色的认知。申请课题、整理数据、分析规律，高血压防治实践与课题研究紧密结合，让社区医生不只是被动接受任务，也能主动发现问题、验证改进效果。如，注意到高血压患者开展血脂管理的重要性，从而推动单病种防治走向重视“两高共管”等。

“当时医疗机构的系统之间尚没有联通，也没有病案首页，但他们真的跑遍东莞各级医疗机构，收集齐高血压患者的诊疗数据。”冯颖青感慨，当感受到价值感，这支队伍显示出超乎预期的战斗力，“一年更比一年好！规范诊疗和随访管理也越来越精细，高血压导致的住院、心梗等平稳下降。”

结果管理模式也与东莞市医保局的思路不谋而合。双方协作，通过数据分析发现，新模式下，东莞寮步医保费用降低了30%，心血管疾病的发病率逐年下降。

科研的试验田也持续结出喜人收获：拿到了多个省级以上课题，在知名期刊发表文章；冯颖青牵头开展的项目斩获广东省科技成果奖，社卫中心也榜上有名；基于前期探索经验，她还牵头开展了一项“血压正常高值合并糖尿病患者降压干预研究”的全国多中心随机临床研究，得到全国心血管领域及内分泌领域的大力支持，并获得“四大慢病”防治研究国家科技重大专项资助。

“如果只是开专家门诊，等团队撤离后，当地防治水平可能严重反弹。更重要的是把这片土地耕耘好。”冯颖青很是欣慰，这套模式在寮步获得了自我生长的力量，持续为全国基层心血管病防治打样。

种得花满枝，飘香自有时。2017年，寮步镇获评全国慢性病综合防控示范区。此后，省卫生健康委某次到东莞调研，听取完基层慢病防治情况介绍后，当即提出寮步模式值得在全省推广。2019年，《广东省基层医疗卫生机构高血压糖尿病防治规范（示范）区建设与管理指导方案》印发，“大医院牵手小社区”凝练出的经验，从此走向全省更广袤的地域。

打造“三高共管”省域协同防治网

无论是东莞实践，还是扩面后的“两病共管”，都存在同一个难题：广东人口多、区域差异大，珠三角与粤东西北地区的资源和能力基础差异明显，一支省级团队即使不停下沉，也不可能覆盖全省所有县区和基层机构。

“全省推广必须依靠政策支持和构建体系，复制流程、培训机制和基层骨干培养方法。否则，专家走到哪里，工作推进到哪里；专家一撤场，工作也就可能按下暂停键。”这是冯颖青团队在多年实践里的切身感悟，也在行业内达成了共识。

2016年，在省卫生健康委支持下，广东省人民医院牵头成立省心血管病中心，探索构建全省心血管病防治体系。此后数年，各项工作的扩面提质逐渐有序铺开。

随着实践的深入，新的理念也逐渐深入人心：心血管疾病可控、可逆转的三个主要危险因素，高血压、糖尿病和血脂异常，相互依存、关联紧密。《健康中国行动（2019—2030年）》明确提出要推进“三高共管”，广东省政府办公厅在2021年印发的医改重点工作任务中也将其提上日程。

2023年，省心血管病中心牵头制定《广东省高血压、糖尿病、血脂异常“三高共管”试点工作实施方案（试行）》，在珠海、佛山等7个地市开展试点，强调在服务中打破割裂状态，对血压、血糖、血脂以及并发症风险进行综合评估，早期识别风险并实施综合干预或转诊。

当工作迈向打造全省防治一张网，建机制、搭平台、构体系，成为关键抓手——以省心血管病中心为省级技术牵头单位，推动市、县级心血管病分中心建设，并以此为载体，推动试点任务在基层落地落实。截至目前，全省已建立21家市级中心和95家县（区）级中心，实现地级市全覆盖，县区覆盖率超过60%。

其中，省级中心负责技术规范、培训、质控和统筹；市级中心组织本市资源，承接项目和督导；县（区）级中心继续向乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生站延伸。按照“项目带体系，塔尖到塔底，互助共赢”的推进方式，心血管病高危人群早期筛查与综合干预、“三高共管”、基层“两病”规范防治等具体项目进入全省不同地区，由当地中心组织实施，每个地市都有心血管病中心挑大梁。各级中心还负责通过线上培训、专家带教、基层骨干进修等方式，帮助基层医疗机构逐渐形成自己的核心队伍。

“省级中心制定了市县级中心的工作规范、任务、行动路径、目标和考核方法，并牵头成立‘健康广东行动’心脑血管疾病防治行动专家委员会。”冯颖青介绍，这套机制致力于打造和推广“麦当劳式流程”——把专业指南拆解成基层可以执行的诊疗流程，确保常见慢病管理的同质化、均一化、简明化。

大医院下沉基层，常被质疑为跑马圈地、虹吸患者。为此，这套机制在设计时就注意防微杜渐，通过强化政府主导与规划约束，明确各级医疗机构功能定位，从转诊标准、质量控制、量化数据等方面作出要求，确保真正赋能基层。

2024年4月，全省“三高共管”试点项目工作会召开，省卫生健康委基层处明确要求，各地各级心血管病防治中心积极下沉专家资源，疏通双向转诊渠道，大力促进基层心脑血管病防治工作；医疗应急处也提出，要持续优化各项工作流程，强化自身能力建设，逐步提升工作质量和工作效率。

为确保实效，项目还形成了常态化督导机制，促成行政推动与专业技术良好结合。根据要求，省级团队到地市督导时，当地卫生健康局（委）、疾控机构、市级心血管病防治中心和项目单位都要共同参加，从而加强资源调度能力。

如此，比学赶超的氛围逐渐形成，“三高共管”医生培训、规范化诊疗培训班、相关学术会议等在省级层面和各个地市、县区基层蓬勃开展，每个地市有至少一个重点项目、多方协同发力推动心血管病防治等也从愿景走向现实。

▲“三高共管”规范化诊疗培训班在汕头举办

2025年广东省心血管病防治体系工作会议上，广东省卫生健康委员会党组成员、副主任，省疾控局党组书记、局长宋铁对这项工作取得的成效给予肯定。

与此同时，省心血管病中心也将全民科普宣教作为重要工作内容，在宣传方式和渠道上不断推陈出新，从全国高血压日“小蛮腰”地标亮灯行动到广州地铁海报宣传，从多学科健康科普直播到媒体联动等，以及每年高血压日活动部署都坚持“全省一盘棋”，实现省、市到基层全覆盖，不断筑牢防治的社会根基。

截至2025年底，广东心血管病防治工作取得良好成效：

• “两病”规范化防治项目，将高血压患者血压达标率由2019年以前的54%提升至78%，高血压糖尿病共患的血压血糖达标率由15.27%提升至28.57%，高血压患者的血脂达标率由39%提升至58%，“三高”患者“三高”均达标率由20.3%提升至30.7%，每年因心脑血管疾病住院患者呈现明显的下降趋势；

• “三高共管”试点启动以来，试点地区高血压控制率由13.1%提升至48.7%，糖尿病控制达标率由15.6%提高至54.9%，血脂异常控制率由10.6%提升至28.8%。

“沉下去，摸痛点，找办法，才能真正做好心血管病防治。”冯颖青感慨。善策筑堤，精准施为，当政策的条文落到最基层的泥土里，萌蘖、生长，终将为南粤大地撑起根深叶茂的心血管病防治网。