上期《专家来了》有幸邀请到上海儿童医学中心血液肿瘤科主治医师蔡娇阳教授，解答了儿童肿瘤远期随访相关问题。
今天分享问答精选及内容索引，一起来回顾吧~
01
Q：结疗后应该怎么打疫苗？
A：停药一年左右接种、尽量选择灭活疫苗。
关于接种时机，停药满半年开始监测免疫力，停药满1年时，如果原发病没有什么问题，而且免疫力恢复，就可以接种疫苗了，一般从灭活疫苗开始。
关于疫苗选择，灭活的疫苗更安全。减毒的疫苗目前我们只推荐两种：麻腮风和水痘疫苗。秋冬流感季节也要记得打疫苗，但注意一定是打灭活的。
另外想提醒大家的是，虽然很多孩子在治疗前已经打过一些疫苗了，但经过化疗、放疗、还有免疫重建后，体内的抗体很可能已经消失了，所以治疗结束后其实需要重新补打，尤其是乙肝和HPV疫苗（目前HPV国内仅推荐女性接种），这两种疫苗和癌症相关，建议大家尽量给孩子接种。
上海儿童医学中心从2019年开始，专设门诊为停药以后的孩子提供疫苗接种的咨询，白血病、实体肿瘤都可以来看。现在已经有超过1500个结疗的孩子开始接种疫苗了，其中很多人已经完成了接种，大家如果有需要也可以来医院咨询了解。如果没有在上海儿童医学中心接受治疗，来评估之前需要先在治疗原发病的医院进行原发病评估。
02
Q：中危白血病结疗后多久复查骨穿？血常规和肝肾检查多久做一次？能不能到外面用餐？
A：如果是中危急淋，第一次复查骨穿半年一次，半年到一年后1年一次，两年后不推荐再做骨穿。
血常规的检查频次可以由家长自行决定，其实没有必要测的太频繁。
对于肝肾功能检查，如果孩子结疗的时候，肝肾功能没有受损害，就没必要频繁测。复查抽血或骨穿时，顺便查一个是可以的。
03
Q：结疗后能不能上幼儿园？
A：根据孩子身体情况决定。
有的孩子在白血病维持期间就去上幼儿园，这时候白细胞还要控制在一定的范围内，免疫力相对低下，疫苗也没有开始接种，孩子就可能经常感冒生病，尤其是幼儿园正在流行某种水痘或者流感时，建议最好不要去。
如果说孩子身体能够适应，那就可以适当融入学校，对孩子的心理健康特别重要，而且在幼儿园能够跑一跑动一动，对身体恢复也是很有好处的。
04
Q：用了环蒽类和阿霉素类化疗药带来的听力和心脏毒性，在结疗后什么时间段需要进行监控和干预？
A：心脏彩超：根据治疗过程用药剂量评估决定。蒽环类药物与胸部放疗密切相关。
听力监测：6岁以下，6个月一次；6岁~12岁，每年一次；12岁及以上，每2年~5年一次。
蒽环类药物确实有心脏毒性，但是还要看累积剂量到底有多高。对于急淋白血病而言，目前普遍治疗方案蒽环类的剂量都不是很高，所以没有必要停药后反复监测心彩超；
对于急非淋而言，治疗中使用蒽环类药物剂量比较高，所以在停药时，门诊会给一个治疗小结，写清楚蒽环类的累积剂量是多少（包括柔红、阿霉素等药物的等效换算剂量）。如果大于250毫克/m2，心脏损害的危险度就比较高；
对于实体瘤/淋巴瘤而言，如果进行过胸部放疗，那心脏受损的可能也比较高，需要密切随访。但是如果蒽环类药物累积剂量比较低，胸部又没有放疗过，其实不必过度担心。
和听力损害相关的药物是铂类，在治疗实体瘤时会用到，孩子治疗时年龄越小，发生听力损害的几率就越高，所以治疗过程中和停药后有必要监测听力。
结疗时如果孩子还在6岁以下，每6个月就要去测一次听力；如果孩子在6岁~12岁，每年测一次听力；如果已经满了12岁，就每2年~5年测一次。
重金属铂类药物主要损害的是高频听力，因此想提醒家长，即使日常生活中觉得孩子听力没有什么问题，仍然可能已经听力受损，无法听清高频听力，所以一定要去医院做专业检测。年幼的孩子听力损害可能表现为语言发育问题；年长儿童可能表现为学业问题。
05
Q：药物带来的生殖损害怎么办？
A：男孩：青春期男孩考虑精子冻存；女孩：青春期女孩考虑卵子冻存，卵巢组织冻存也可以适用于青春期前孩子。
以环磷酰胺为代表的烷化剂对生殖损害比较大。对于男孩而言，如果他已经到了青春期，且放疗无法避开睾丸，或者要使用的烷化剂药物剂量很大，就可以去做精子冻存；对于女孩子而言，如果她也到了青春期，可以冻存卵子，但是会更麻烦一些，因为需要使用促排卵药物。如果她还没有到青春期，而且评估认为生殖损害的机会很大，例如放疗避不开卵巢，或者在移植前要接受大剂量烷化剂预处理，可以考虑在此之前做卵巢保护，也就是把卵巢组织冻存，等到康复后，有需要的时候再移植回体内，还是有60%的机会可以正常产生雌激素。正常怀孕的几率比较小，但是现在也已经有这样的孩子出生了。
06
Q：用了达沙替尼或者一些靶向药，身高会受到一些影响，用药时间如何控制？这样的孩子可以用生长激素吗？
A：会有一定影响。
我们在柳叶刀子刊发表了关于达沙替尼用于急性淋巴细胞白血病的研究，结果显示达沙替尼在用药期间确实会抑制身高增长速度，虽然停药后身高增长速度会慢慢恢复，但恢复速度还是低于只化疗未用达沙替尼的孩子。建议可以考虑遵医嘱停药。
关于生长激素使用的问题，国际上是有争议的。早期相关研究表示，打生长激素的肿瘤康复患儿得第二肿瘤的几率稍高一些。但随时间的延长，整体概率还是和没打的康复患儿差不多。同时，现在的学者也认为，从这篇论文发表的背景来看，当时很多孩子接受过放疗，这也是可能导致第二肿瘤的因素，所以基于现有研究无法得出打生长激素会加大第二肿瘤概率的结论。
目前，无论是家长还是负责开具生长激素药物的内分泌科医生对此都还存在顾虑，确实也尚未有定论。但如果孩子治疗中经历过整个脊柱的放疗，并且受到了较大的损害，那即使打生长激素也很难再长高。
07
Q：治疗小结怎么做？需要记录哪些内容？
A：记录得的什么病、治疗方案、用药情况、治疗期间出现的问题等，便于做后续的健康管理。
治疗小结不仅能让家长了解清楚孩子的诊疗情况，也便于以后随访。结疗时可先与医生沟通，确认是否可以提供治疗小结。在我们医院（上海儿童医学中心）会将治疗过程的各种信息，包括放疗部位、用药类型、用药剂量等统统录入系统，结疗时就会自动生成治疗小结。如您所在医院的医生不便提供治疗小结，则需要自己做好记录。
需要记录的内容包括：
（1）发病时诊断、几期、病理类型和危险度是什么？比如白血病是B淋巴细胞型还是T淋巴细胞型；
（2）选用的哪一种治疗方案？
（3）如果是实体瘤，需记录放疗区域、用药类型、名称、剂量（如果胸部接受过放疗治疗，未来需要格外保护心肺）。还有手术部位、类型。
（4）治疗过程中出现的并发症，比如移植后肺排异、白血病治疗期间因重症肺炎进ICU、肺脏受损用过呼吸机等，这些可能会在未来对呼吸系统产生影响。
另外，我们正在开发一款可以进行心脏毒性评估的APP，将来也可以通过“向日葵儿童”向所有家长免费开放，大家将用药部位、用药类型、用药剂量等信息填好后，APP会根据填报内容给出评估结论，比如当患者40岁时，患心脏疾病的几率大概是普通人的多少倍，以此起到一个提醒的作用。
08
Q：停药后免疫检查什么时候做比较合适？怎么知道孩子免疫力恢复到什么程度了？有没有相关检查指标？
A：大部分情况下，停药后9个月左右做停药后免疫检查，检查结果6个月内有效。
通常情况下结疗1年，免疫力才基本恢复，这时候才可以打疫苗，但是如果正遇上流感爆发期，需要紧急接种灭活流感疫苗，可以提前到结疗6个月时接种。
我们医院（上海儿童医学中心）通常是利用流式细胞仪检测T细胞和B细胞、NK细胞亚群，还有免疫球蛋白（IGG、IgA、IgM、IgE），以此评估孩子的免疫力恢复程度。如果需要接种疫苗，还需要检查肝肾功能、血常规；如果孩子做过移植，那就还要评估移植后药物、排异情况等等，主要通过抽血检测。
可以通过上海儿童医学中心互联网问诊的方式先确定需要的检查项目，大家也可以就近在当地医院做完检查后，带着检查结果到我们的门诊来评估。如果不能通过互联网进行问诊，建议患者还是尽量直接到我们医院来检查，确保评估所需的检查结果较为全面。
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回放关键内容索引：
1. 作为一位血液肿瘤科医生，您是如何关注到儿童肿瘤远期随访的？（02：47-05：10）
2.5年生存率，是从生病开始算还是结疗开始算？（06：50-08：00）
3.没有白血病的遗传史，孩子一岁多得了急淋B中危，现在停药3年了，如果想要二胎，父母需要做什么特定的检测吗？（31：55-32：25）
4.噬血细胞综合症治好的概率是多高？（33：17-33：50）
5.用过贝林妥的孩子停药有什么注意事项吗？（34：50-36：55）
6.治疗过的孩子，使用抗组胺药物需要注意什么吗？（38：22-39：15）
7. 急淋维持期，心率长期是130~140，没有运动时就心率很高，对心脏的影响大不大？怎么保护？需要关注什么指标？（47:37-49:50）
8. 孩子满18岁以后，复查随访时还能去儿童医院吗？（50:24-52:43）
9. 停药后大查都查些什么？有没有必要查基因？（52:50-54:45）
10. 急淋B白血病在治疗期间可以出去旅游吗？（01:18:30-01:19:19）
11. 发生第二肿瘤的风险有多大？（57:23-59:20）
12. 吃靶向药对第二肿瘤发生率有影响吗？（59:24-01:00:21）
文字整理 | 王涵一 石存兰
一审编辑 | 夏雨
二审编辑 | 左佳
