2026年5月1日，上海市医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》正式实施。该政策被业内视为地方医保支付协同的重要探索，将医保支付逻辑从“按实际药价比例报销”调整为“按集采中选价定额报销”—以集采中选价格为基准确定医保报销上限，超出部分由参保人个人现金自付。新政实施数月，一批原研药正在从“相对便宜但不好买”，转向“容易买到但更贵”，政策把选择权交给了患者，但“品质医疗”的成本，也随之转移到了个人身上。对于企业员工，尤其是长期使用原研药的慢病群体而言，基本医保保住了底线，但“好医、好药”的那道门，需要一把新的钥匙。这正是太平洋健康险“企安芯”切入的时代命题。
上海市医保局在政策解读中强调，新规的初衷是“把用药的选择权还给老百姓，丰俭由人”。但对企业而言，关键人才在医疗健康支出上的“丰俭”从来不是一道单选题——当员工需要长期服用原研药稳定病情，或面对重大疾病需要用到医保目录外的特药特械，自费的压力最终会转化为对组织保障的失望。美世《2026全球员工保险福利趋势报告》显示，医疗通胀在亚太地区持续维持两位数增长，而传统团险“仅补充医保内自负部分”的设计，已无法弥合品质医疗与基本保障之间的鸿沟。
“企安芯”的回应是直接的：从保障设计到服务模式，与基本医保形成系统性衔接，那些基本医保和传统企补“统统不涵盖”的优质医疗资源，在这里成为员工可触及的选项，企业员工向往的“好医、好药、好服务”不再遥不可及。
在保障额度方面，“企安芯”保额最高可达2000万，保障范围最高覆盖全球，中高端医疗计划将公立医院特需部、国际部及头部私立医院纳入直付网络，并提供慧选、智选、尊选三套专属计划，精准匹配不同层次企业及员工需求。
在用药保障层面，“企安芯”构建院内外一体化药品保障体系，全面覆盖普药、慢药、进口药、特药及创新器械，院内支持药房直结结算，院外支持快速送药上门。其保障范围不仅涵盖医保内医疗费用，还将进口药、自费药等纳入保障，对应定额报销政策下原研药超额自付的部分。对于长期使用原研药的慢病员工群体，这意味着在用药选择上多了一层经济支撑。
在特药特械方面，“企安芯”创新推出“员福plus计划特药特械加油包”，将20多款肿瘤特药、30多款先进器械纳入保障范围。其中，特械加油包打造了业内首款包含创新型医疗器械的团体医疗险方案，聚焦心血管、脊柱、神经调控、神经介入等重点领域，覆盖美敦力经导管植入式无导线起搏系统等30余款先进医疗器械产品。当患者在指定医院治疗且需使用相关器械时，太平洋健康险将提前垫付器械费用，帮助员工及时获得更优治疗方案。
在服务体验层面，“企安芯”通过“医赔通”打造集客户经理、电话客服、就医顾问、家庭医生于一体的“四位一体”服务管家，实现就医有人陪、理赔有人帮。线下依托中国太保全球直付医疗网络，高效链接国内头部私立医院、知名三甲医院及特需/国际部；线上依托一站式家医及管理式医疗服务平台，实现7×24小时全病程就医响应，员工通过手机即可随时随地连线专家医生，有效缓解工作与就医冲突。
上海此次试点建立的“定额报销”制度系全国首创，强化了医保基金“保基本”的原则，而企业团体健康保障的价值则体现在帮助员工在“基础”与“品质”之间拥有更多选择权。正如太平洋健康险总经理尚教研所言，在医保支付改革深化的背景下，保险解决方案需与基本医保紧密衔接，将更多好医、好药、好的器械纳入保障范围，关注品质医疗，推动企业员福从“成本支出”向“健康投资”蜕变。
医保保基本，“企安芯”保品质。在“丰俭由人”的时代，企业给关键人才的，不只是一份医疗费用报销单，而是一个无需在健康面前“将就”的承诺。(太保集团供稿)
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