《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》报告预测,到2026年,医保基金将首次面临年度结存缺口;而到2034年,累计结存也将首次出现缺口。为应对这一趋势,国家医保局自2018年起便着手布局,加速推进按疾病相关分组(DRGs)付费模式的国家试点,并于2021年发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,旨在至2025年底前实现医疗机构、病种范围及医保基金的全覆盖。
随着医保支付方式改革的不断深入,商业健康险与基本医疗保险之间的协同作用愈发重要。镁信健康首席产品官龚巧指出,医保基金很好地解决了“广覆盖、保基本”的问题,但面临部分创新药械因高昂的研发成本和漫长周期而难以迅速纳入医保或定价受限的现状。
龚巧表示,过往传统的百万医疗险更多强调的是医保支付完了以后的费用报销,但在目前的医疗体系之下,对于更高层次的先进医疗的需求在医院内可能受支付改革限制无法得到满足从而被“挤压”到了院外市场。面对DRG改革可能带来的某些高端治疗或自费项目的限制,商业保险可以在优化产品服务供给,设计产品覆盖这部分未被基本医保充分涵盖的需求,及时替医保、医院补位,填补患者费用和医疗服务获取的缺口,提供更多多层次、优质先进的医疗选项。
展望未来,龚巧认为商业健康险应在产品责任上寻求突破,包括但不限于扩展至国际特许医疗、优质专科非公医疗机构的住院保障,增设门诊医疗责任,以及覆盖术后康复、护理等全方位服务。在销售端,应加大市场教育力度,突出产品的增值服务优势,比如全球医疗网络接入、个性化健康管理、高效理赔流程等,以吸引追求高品质医疗服务的消费者,进一步增强市场竞争力,共同推动健康保险行业的可持续发展。
