时间：1990年4月8日下午3点多地点：中山西路上海生物制品研究所
“到底是谁去报的警？”1990年3月26日，江苏工业设备安装公司的会议室里，公司领导张某拍着桌子怒问。会议室里一片嘀嘀咕咕，所有人的目光先在小王身上转了一圈，最后集中到了老李身上。老李低着头，小声说：“张经理，是我报的。”张某指着老李气道：“老李啊老李，你也在这干了这么多年了，咋这么不懂事呢？小王他今天是违章电焊了，但这么点小火，咱们自己灭了就灭了，你干啥去报警了，你这一报警，又有得折腾... ...”
这场内部会议中，领导张某象征性地批评了小王一顿之后，就没再追究他的问题了；而老李就倒霉了，不仅挨了训，还被扣了奖金和津贴。于是所有人都明白一个“道理”——违章电焊不会被追究责任，但是第一个报警的人一定会被追究。正是这种观念，为两周之后，将整个上海生物制品研究所血液制品生产大楼烧个稀烂的大火，埋下了隐患。（人物均为化名）
中山西路的烈火浓烟与消防勇士
△90年代的万体馆周边，中山西路以外，隐约看到天际线
1990年4月8日，正是上海的仲春时节，太阳和煦，微风轻拂，彼时的中山西路还不像如今这样车水马龙，车流和人流的节奏尚算从容不迫。位于中山西路一侧还在施工的上海生物制品研究所外墙洁白，窗户明亮，一如往常般吸引着来来往往人流的目光。
突然，一大团浓烟从这所正在施工中的研究所圆形窗口中冒出，裹挟着丝丝火花直往半空中窜去，随即在上海生物制药研究所上空聚集形成一大片压顶黑云。这异常的突发景象把行人吓了一跳，不知道是谁大喊了一声：“要爆炸了！”随即行人都开始慌乱起来，纷纷四处奔跑，中山西路瞬间失去了往日的从容。
投资2亿元（90年物价）、还没有完成施工建设的上海生物制品研究所血液制品生产大楼就这么着火了！
接到报警电话的消防战士们驾驶消防车风驰电掣般赶到，各级部门的领导也随即抵达现场，与火魔的生死搏斗瞬间展开。
经过观察，消防指挥官发现此次起火的大楼结构并不算复杂，是一栋独立的三层楼，单层面积大约4000平米。可不知道燃烧了什么材料，整栋大楼的烟雾特别黑特别浓，能见度特别低，这种情况下，要进入内部寻找起火点将其扑灭势必会是一件非常艰难危险的事情。
“危险”已经是消防战士们的家常便饭了，指挥官一声令下，多名消防战士们没有丝毫犹豫，直接冲入建筑内部寻找灭火点。毒烟越来越浓了，战士们一轮搜索，却没有找到真正的起火点。
△90年代消防云梯车（图/渝新）
“不能再等了，要再往里头冲。”一名指挥员凭经验断定起火点一定在更深处，于是率先冲进楼，可是他们这第一批抢险灭火的，没有正式的防毒面具，指挥员刚一冲进去，就呛入一口毒烟，摇摇晃晃冲了几步就被熏晕在楼梯上，随即被战友们救出。另外两名消防战士见状也尝试朝着指挥员前进的方向向里搜索，可惜同样没能走进去几步，就被熏晕倒地，同样被战友们救出。
正在大家焦急万分，一筹莫展之际，装备齐全的抢险班赶到了，抢险班的战士们戴着防毒面具和氧气呼吸器，拎着强光灯，突入火场最核心处。虽然他们突破进去了，但是强光灯的射程却无法突破这浓黑的毒烟，进到火场中心之后，消防战士们迅速被毒烟所吞没，众人搜索一番之后，实在无法继续前进，被迫退出。
另外5名战士见状，接力进入大楼深处继续搜索。可是，他们这一进去就是半个小时，一点消息都没有传出来，更没有撤出来；指挥官有些着急了，连忙派遣新的战士按序进场搜索和接应，可是却仍然没找到他们。1个小时过去了，已经超过了氧气呼吸器所能提供的最大氧气量，指挥官心都提到了嗓子眼。
△上世纪消防事故案例插图（非本事故）
正在这时候，三楼西北的一个圆形窗口探出几个头，大口地呼吸着空气——正是那几个消防战士！原来他们过于深入火场，在浓烟中失去了方向，幸好最后找到了这处窗口，不然就要窒息了！几位消防战士一边向指挥员报平安，一边寻找逃生路线，最终他们发现窗口有一个通往楼下的自然水管，于是艺高胆大的消防战士们，顺着水管爬下，安全脱险。
浓烟滚滚，火势见长，可是起火点却仍然没有被发现，到底是在哪里呢？消防战士们没法等待，只能接连不断地派遣搜索队伍不停往内部搜索，而每一次搜索都等于在和死神战斗。
烈火到底从何而起？
在消防战士们奋力搜索起火点的同时，另一支队伍——火因调查小分队——也没有闲下来，他们紧张地工作着，对所有现场人员（包括大楼职工、施工人员和行人）进行细致的调查询问。
△上世纪的电焊工插图
经过大量、细致的调查询问和对比分析，他们终于发现一条很有价值的线索：施工单位的电工张美均和他的徒弟张卫星下午在三楼的露天平台上钻孔——用冲击钻在钢筋混凝土上打洞——据说钻孔的时候，张美均不小心把二楼隔层内的电缆管打穿了，于是张美均让徒弟借来了电焊枪修补电缆管。
调查小分队立刻意识到这条线索很可能和火灾有关。于是他们马不停蹄地找到张美均和张卫星，两人一开始还支支吾吾，张卫星想说话的时候，还被张美均瞪了回去。调查小分队工作人员见此严肃警告他们“要对说的每一个字负责”，张美均才老老实实给调查小组的人指了他们打洞的地方。
顺着张美均指的方向，消防战士们一下子就找到了隐藏在隔层内疯狂燃烧的熊熊大火，并立刻调来数支水枪正面冲击，只用了15分钟，就把这疯狂燃烧了2小时的大火彻底消灭。
那么，张美均是怎么引发大火的呢？原来，当天他不小心把电缆管钻破之后，想着多一事不如少一事，也没找专门的电焊工，就直接让徒弟张卫星去借了个电焊机，决定自己补好。然而，张美均虽然是个电工，但在电焊方面实际上没有任何经验。
张卫星拿来焊枪之后，两人折腾半天没反应，才发现是没有接上地线，于是两人又手忙脚乱接上地线。接好之后，张美均先试了一下，点了几点，感觉太亮太刺眼了，于是就喊张卫星再去借个面罩。在张卫星借面罩的过程中，张美均又眯着眼点了几下，就是这么几下，引发了一场惊人大火。
△电焊火花是很多火灾事故的元凶
不一会，张卫星拿着面罩回到平台上，刚走近他就闻到一股异味，连忙跟张美均说：“师父，不太对劲，我好像闻到了橡胶烧焦的味道。”说着，他把面罩递给张美均就直接往楼下隔层跑，他跑下隔层看的时候，张美均仍然在三楼平台开洞处点电焊，星星点点的火花从洞口落下来，全掉在隔层的泡沫材料堆上，而那里，火已经烧起来了。更糟糕的是，泡沫材料旁边是一堆沥青，全是易燃物。
燃烧的毒气此时已经充满了整个小小的隔间，张卫星想要灭火，又不敢靠近，只能从隔间逃出来，逃出来的时候发现三楼的张美均早已经丢下电焊工具，逃走了。
消防人员到场之后，张美均自以为只要闭口不说消防战士们就不会发现是他引发了火灾，同时还暗中要求在张卫星作伪证，“千万别让人知道是我们的电焊引发了火灾”。
正是他这种消极、恶意的态度，导致消防战士们没能第一时间找到起火点扑灭火灾，最终导致整个上海生物制品研究所血液制品生产大楼被毒烟熏坏，三楼的配电间全部报废、冷冻机等设施也损坏的相当严重，直接经济损失就达到了636万美元（90年物价），按照当时张美均一年几千块钱的工资，他干几辈子都补不上这个损失！
是巧合还是必然？
火灾扑灭之后，调查结果也出来了，各单位在火灾责任方面却都在踢皮球。上海生物制品研究所指责江苏工业设备安装公司派遣的电工师傅不负责任，江苏工业设备安装公司指责上海生物制品研究所完全没有防火预案，也没有按照防火要求制定施工标准。
△上世纪火灾事故案例插图（非本事故）
更有甚者，一名施工负责人还把此次火灾的发生说成是“巧合”，他说此次火灾有三巧，一巧是当天夹层是正好没人干活，所以火星掉下去一开始没人发现；二巧是电焊时候火星正好从洞里掉到泡沫上，如果不落在泡沫上未必有火灾；三巧是施工未完成，夹层里的防火通道、防火墙都没砌成，给大火快速发展创造了条件。并称“这把火有点冤枉”。
这把火冤枉吗？我看是一点都不冤枉。从本文的开头就可以看到了，这个安装公司已经发生过员工（小王）违章使用电焊引发火灾的事故了，谁知道领导不处理违章使用电焊的，反而处理火灾报警的员工（老李）。正是这种荒谬的处理方式使得张美均之流意识不到私自使用电焊的危害，导致其随意使用电焊，最终引发火灾。更可笑的是，当天还有工地主任亲眼看到张美均违章借用电焊，但完全没有去制止。所以说这不是偶尔，而是某种程度上的“必然”，在这种态度下，引发事故不是早晚的事吗？
张美均其实也是个勤劳肯干的人，当时还是江苏工业设备安装公司的骨干电工，在83年和86年两次被安排出国工作，每次都是拿着优秀评价回国的。也正是这样一个优秀的技术工人，在安装公司的“大环境”影响下，对安全生产规章制度视若罔闻，最终酿成大祸，又算是谁之错呢？
