大鱼测评第1063篇原创
今年2月，大鱼曾经写过一个猝死理赔争议案件。
最近，有一位朋友找到Terry。Ta的家人也遇到了猝死拒赔的情况，5月出险，保司拒赔后4个月没有进展。这位朋友本身是也是一位新晋的保险从业人员，但因为入行时间太短，不知道从何着手，看到这篇文章，就想向Terry寻求帮助。
我分析了这位朋友梳理的案件情况，对照条款和已有资料，提供了一些建议。上周收到消息，保司已经发赔付协议给家属签署了，虽然暂时还没正式理赔，但是剩下都是常规流程，拿到赔款只是时间问题。
征得案主同意后写下本文，希望帮助更多的朋友买对保险，万一出险顺利获赔。为保护隐私，个人信息已做处理。
被保人保单情况
被保人J先生于2022年9月首次自行在某平台投保了意外险和重疾险，后正常续保。意外险附带猝死保障，重疾险不带身故责任。
这2份都属于1年期保险。大多数1年期保险，无论是按年交还是按月交，保单生效后保障期内保额都是固定不变的；但这2份比较特殊的是，保费是按天收取，每天1元，保额随着交费天数增加而逐渐升高，交满1年保额才达到最高保额。
其中本纠纷主要涉及的意外险，身故伤残保额最高100万元，猝死责任最高20万元，按出险时间计算，只交费不到半年，猝死保额为8.3万元。
J先生投保后，并没有跟家人交代自己买了保险。
J先生手机中拍下的保障内容
出险经过
2023年5月某天，J先生晚上回家后，洗漱完毕在独立房间休息；
第2天早上，家人叫J先生起床时才发现他身体僵硬，已经没有生命体征；
由于已经没有抢救的必要，家人当天下午去村里卫生所开具了《居民死亡医学证明（推断）书》；
接下来，家属为J先生安排了火化并安葬；
突发悲剧，J先生家人悲伤之余也很忙乱，一周后才破解密码、打开J先生的手机，发现了这2张保单，于是联系保司、报案申请理赔。
保司拒赔
报案后，J先生的家人根据保司指引，提供了医院开具的《居民死亡医学证明（推断）书》和《死亡医学证明书》和一些周边资料。
《居民死亡医学证明（推断）书》上记载：J先生的直接死亡原因为心肌梗塞，并推断死亡时间是凌晨3-4点。
从5月到9月，与保司进行的多次沟通中，对接了多位客服。
保司提出：J先生的情况，没达到重疾险的理赔条件，所以重疾险不能赔；心肌梗塞不属于意外，也不属于猝死，所以意外险及附带的猝死保障，也不能赔。
理赔沟通就卡在这里，进行不下去了。J先生的家人找到我以后，我根据ta提供的信息，尽量全面地梳理并分析相关情况，看看保司拒赔是否合理，有没有争取空间。
我的分析及建议
1.重疾险拒赔，合理
重疾险中心梗相关的病种为“较重急性心肌梗死”，是重疾险统一包含的一个病种，要想达到这项重疾的理赔标准，被保人需要做相应的检查，并且留下指标超过标准的记录。
但家人发现J先生时他已经身故，别说是事后知道保单，即使及时知道有保险，也是无法再做检查、留下记录的，那么就无法达到重疾理赔标准；这份重疾险又不带身故责任，保司说无法理赔，这一点是合理的。
2.意外险拒赔，合理
意外险中的意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的事件导致身体受到伤害。
猝死不属于意外，因此不能按意外身故理赔，这点也没问题。
3.猝死拒赔，有争取空间
猝死保险金是最符合出险情况的保障，也是本案的争议焦点。
我结合J先生的情况，梳理了这份保险条款关于猝死的定义和理赔资料等相关要求：
（1）虽然条款中有“突发疾病身故保险责任”（通常理赔标准比猝死责任宽松），但保险单中只有“猝死责任”，因此只能看这项保障；
（2）等待期已过；
（3）猝死定义并未明确从发病到身故的时间限制；
（4）J先生无既往相关病史，投保没有健康问卷，也就不存在未如实告知的情况（很多1年期意外险是有健康问卷的）；
理赔资料中并未硬性要求提供鉴定报告，只在猝死定义中写“以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准”；——之前突然身故能不能按猝死赔？真实情况没有想的那么简单一文分析过，《猝死鉴定报告》是有资质的司法鉴定机构出具的，做猝死鉴定必须做尸检、要解剖，J先生的情况显然是无法提供的，如果问题出在这里，会比较棘手，幸好这款没有硬性要求，保司理赔人员也未提及。
上下滚动可查看条款相关内容、家属与保司理赔人员沟通截图但保司专员说：“心梗不属于猝死，如果是猝死，医学死亡证明上会写明猝死”。
拒赔的理由，仅仅是不符合猝死定义，而这款产品的猝死定义又相对宽松，我认为写“猝死”才算猝死，是不合理的，可以从这一点入手来争取。
百度健康医典关于猝死的定义：猝死大部分是心源性猝死，其中一个主要病因就是心肌梗塞。
分析下来我认为：医院虽然没有直接写猝死，但「居民死亡医学证明（推断）书」上的内容可以证明是突然死亡；非既往症的心肌梗塞导致的突然死亡，其实就属于心源性猝死，保司应该赔付。
与几位同事讨论，并请教非涉案公估人员，也印证了我的观点。
我把相关论点和论据告知了J先生的家人，因为ta担心保司仍然一口咬定不能赔，我还给了一些关于与保司沟通技巧方面的建议。
期间我得知保司准备请公估去面访J先生家人做调查，又提醒了一些注意事项。
1个月后，J先生的家人带来了好消息：公估人员评估调查后，没发现异常和既往病史，已经发了赔付协议等文件，理赔应该没太大问题了。
联系我的这位朋友给我看了ta与保司沟通的部分记录：
上下滚动可查看J先生家人与保司理赔人员的沟通记录可以看到：ta有底气地提出要再进一步沟通的时候，保司理赔对接人员马上意识到不同；有理有据地提出观点后，保司几乎是立刻松了口，说要派公估人员去调查了；既然要调查，那就是认可我们的观点，最后调查没有发现问题，理赔也就顺理成章了。
本次猝死争议与上次文章写到的关键点不同，但是猝死理赔的关注要点是一致的，之前文章详细写过，感兴趣的可以回看，这里就不再重复了。
本案中的猝死理赔，其实按条款来说，理赔难度并不大。保司的做法多少有些不地道，跟家属玩文字游戏，先拒赔再说；家属不是专业人士，沟通4个月，对接了多个客服，也并没有转机；但遇上懂行的人，一两句话保司就马上改口，后续的流程也顺利推进了；但如果没遇上呢？多半就是另一个结果了。
不幸中的万幸是，J先生的其中一位家人，因为这件事选择成为一名保险从业者，寻求帮助、妥善解决了这件事；Terry在其中提供了帮助，帮到人，自己有成就感，也很高兴。
但说句实话，这件事的转折是有幸运成分的，并不是常态。
还是更建议大家投保之前就选择一位靠谱的专业从业者，从选择保险产品、日常保单维护、出险理赔等各环节都有效应对，提前管控风险，很多理赔争议本可以避免，即使发生也不至于抓瞎；何况，专业从业人员的时间精力也是有限的，事后求助，即使愿意广结善缘，也要先为通过自己投保的客户和保单负责，这样的帮助只能是偶尔；即使愿意付费给专业从业者或律师，收费也不便宜，何况这笔钱本不必支付，还失了先机。
还是那句话：有时候专业贴心的服务，远胜过微弱的价格和条款细则差异。
希望本文能帮助遇到同样争议的朋友，更希望大家不必遇上需要理赔的情况。
