官媒下场，媒体大肆报道暴发性心肌炎，保险到底犯了什么错？

大鱼测评第1365篇原创

前段时间“一位孩子不幸因为流感并发暴发性心肌炎，短时间内离世，友邦按照身故条款赔付累计已交保费”的事情，在网络闹得沸沸扬扬。从最初家长网络发声——律师介入——全网爆发热议——没多久以友邦出于舆论压力最后按照重疾保额赔付结束这次事件。

最后结案落定，家属虽获得重疾赔付但失去挚爱、友邦公关失败和其代理人引来同业和路人的骂名，只有律师获得名声、媒体获得流量。这是多方皆输的局面，然而这并非友邦一家的问题，但舆论热浪之下，多是不理智的争吵。

在过往的理赔案件中，并不乏类似的案例，但网络置于当下之发达，今非昔比，舆论的利弊也在如今的环境中被无限放大。身处不同的位置和角色，大家的立场也必然不同，人情和法理从来都难以兼顾。

从情理上来讲，父母失去了宝贝的孩子，的确是一件很受伤无法接受的事情。但从条款本身来讲，按照身故责任赔付（从来就不是拒赔），并没有任何的不对，无论是友邦，还是任何一家保司都是如此，无一例外，这个时候落井下石很没有必要。

至于这个过程中，代理人和友邦公司是否考虑到人性化关怀，是否流程上有瑕疵等情况，网上断章取义，真假是非的截图，我们不去判断和讨论。同时对未成年人的保护，出于道德风险的考虑，也是当初保险行业对重疾险身故责任赔付累计保费限制的初衷。至于这件事会不会让整个行业正视，以及是否对条款进行改革升级，需要兼顾的因素太多了，我们也很期待有更完善的解决方案，但这些都是后话了。

我们纠结了很久，到底要不要来聊一下这个事件背后的是是非非，直到前几天看见官媒都下场了，虽然官媒是好心但真的挺打脸，打了官媒自己的脸，也打了整个保险行业的脸，还顺带给律师扬了名，实在不理解这波输出的意义是什么，事件的发展愈发离谱。

可以理解的是官媒小编们不是保险行业专业人士，也希望保险行业能借此事件良性发展，为大众提供更全面的保障，倒逼行业改革。但是小编对整件事的理解并不全面，对《保险法》、保险条款也不了解，实在没有必要此时站在道德制高点来和稀泥，就像是遇到法制问题跟你谈人情，遇到人情问题跟你谈法制，没有答案。文章一出，无疑再度升级了多方的矛盾，让大众更加不信任整个保险行业。文中所述也多有歧义和立场问题，是不是能推动保险条款的发展不说，激化矛盾却是一把好手。

外加因为这个事件，引发了更多的新事件：我们关注到有一位孩子因确诊1型糖尿病，但没有达到重疾条款约定的严重程度保司拒赔，经过法院诉讼二审判决保司赔付重疾理赔金。判决赔付的理由，非常的荒谬，因为某专家说：从长远来看，患者如果积极治疗，并发症出现的阶段会延迟至数十年后，且可能不会出现严重并发症。所以保险公司的这个重疾条款不合理。意思是，虽然还没有严重到条款约定的阶段，但保险公司就是该提前赔付。what？？？

“友邦事件”，好歹也有情理法理的矛盾和争议，其中有太多无奈。但1型糖尿病的案例就比较离谱了，这次赔付了，就会有更多的没有达到重疾赔付条件的1型糖尿病去诉讼理赔。再然后就变成了，各种疾病没有达到赔付条件，都可以去申请提前赔付，反正未来这个病是可能严重的。最后干脆直接延伸出，这个合同里没有XX疾病，但我确诊了这个XX很严重的疾病，人都快没了，保险公司的条款制定不合理，就该赔付......

那签订合同的意义在哪里呢？合同签订约束的只有保险公司一方？胡搅蛮缠、找一些牵强的理由、强调弱势就可以获得赔付？

都说患者是弱势群体，但在过往经手的、翻阅法院诉讼案例看到的那么多的理赔案例中，很多时候保险公司才是那个弱势。虽然不可否认一线保险销售人员的素质和能力参差不齐，宣传保险产品时的立场也不尽相同，在向客户介绍讲解保险条款时可能存在歪解误解条款的情况；但也有很多客户在选择保险销售人员时，看重的是谁返佣更多，而不是考察他的专业素养和长期陪伴服务的能力，劣币驱逐良币。前端原因多样不论，在中国的特色国情之下，依然决定了保险公司是那个需要更多承担作为社会稳定器、担当保障服务员的角色。

01.

重疾险的由来

重疾险的诞生，源自于1983年南非的一名心脏外科医生马里尤斯·巴纳德，经他手救治了很多患者的生命，但出院后没多久当时的患者又回来找他，并且患者的身体情况更差了。经过询问才知道原来他们除了需要承担医疗费用外，还需要立刻回归工作状态，才能养家糊口。但大病初愈的身体是需要时间和金钱康复的，立刻又回到高强度工作中，是迫不得已的选择，但患者也无法得到很好的休息和康复，于是病情反复、加重。

于是巴纳德医生找到保险公司，期望推出一款保险，可以缓解患者罹患严重疾病后产生的经济压力。因为生活的压力、家庭的硬性开支，不会因为家庭的经济支柱生病而暂停，但他因病暂时没有工作，收入却会骤减甚至是中断。

所以我们常常称重疾险为：收入损失险。

虽然各种险种发展至今，收入损失险另有其“险种”，只是截止到目前普及率不高，重疾险还是从1994年引入中国开始至今，那么多年来国内被选择最多的体量最大的险种。顾名思义，重疾险不是解决治病期间的医疗费用的，而是保险公司根据发病率，挑选一些高发的、常见的、如果罹患会对家庭的财务健康造成巨大问题的疾病，患者可以获得赔付后，好好康复，而不用担心收入中断期间的开支。

02.

重疾险的赔付标准

首先，重疾险的病种选择，是由保险行业制定的，3种轻症+28种重疾，各家公司的重疾险产品定义都一致，只是部分产品单独在条款下面增加了诸如年龄上的限制。这3+28种已经包含了绝大多数高发的疾病，比如恶性肿瘤-轻度、恶性肿瘤-重度、器官移植、慢性肾功能衰竭等。除此之外的病种才由各家公司自行定义。

其次，不是所有的重疾都是确诊即赔的，很多人指望在医院确诊了某个疾病，就立刻申请理赔，但其实不是的，这也是过往投保重疾朋友的一大误解。这里整理了重疾险四种赔付标准：

其中有部分意外或疾病导致的器官功能受损，既可以归类为确诊即赔，也可以归类为达到了一定严重疾病状态，因此重复的病种做了标注；第四类病种，也是在第三类上多了时间持续的要求。

可以看到，确诊就能获得赔付的重疾病种并不多，即便是确诊恶性肿瘤，也是在做了手术后获得了病理组织切片才能赔付。更多的病种都需要因为某种疾病做了某个手术和治疗，或者赔付的并不是疾病本身，而是确诊疾病后持续的状态。

结合重疾险赔付的初衷，也不难理解为什么重疾险的病种定义要这样制定，比如：

慢性肾衰竭，要求达到一定指标并持续透析90天；如果是急性肾衰竭，也能短时间内达到很严重的指标，但透析几天治疗好了就出院了，首先花费一定是不多的，其次对家庭的财务并没有造成巨大的影响，所以不符合重疾赔付标准；

脑中风后遗症，这个名字顾名思义，赔付的不是脑中风这个疾病，而是因为脑中风治疗后，中风情况比较严重，无法恢复到完全健康的状态产生的后遗症，后续的持续康复+治疗+护理会给家庭带来比较大额的支出，因此才被定义为重疾。如果脑中风发现及时送医，通过治疗基本功能没有受损，或者轻微受损很快就能康复，虽然都是脑中风，但前者和后者对家庭经济的影响程度是完全不一样的；

再比如之前那个新闻，确诊1型糖尿病，确诊初期并不会对家庭和经济上造成巨大的影响和压力，不按照重疾标准赔付才是合理的，需要是这个疾病严重后产生的并发症等因素，对家庭产生持续的大额的费用支出，才属于重疾。

以上种种，说明“重疾险”这三个字错就错在：也许应该给重疾险改个名字，才能避免大部分的误解和争议。

03.

对保险行业和所有保单持有人的影响

国内的保险行业发展时间有限，再加上过去10多年我们经历了国家高速发展时期，重疾险刚出现的时候，保额并不会太高，最多就几万的保额，可能当时并没有意识到经济发展到如今，特别是很多一线城市对重疾险的保额需求能成倍增加。

电影《消失的她》不仅仅是一部电影，生活中太多类似的案例，未成年人相比于成人更容易受到伤害，如果直接取消对未成年人的限制（重疾是18岁前只能赔付累计保费、意外险寿险等所有险种累计赔付上限是0-10岁不超过20万，10-18岁不超过50万），风险也会大大增加，因此对未成年人的最高赔付上限，不可能放开，只能寻求有没有更加细化的方案升级，比如突发性疾病或者一些无法作伪的疾病身故能不能适当增加一些赔付额度，但条款的升级无法快速落地，并且条款修订宽松后，保费也会上浮。

对保司来说，在宣传上是不是可以考虑不要随意夸大“通融赔付”这件事儿？宣传通融赔付获得大量客户，然后又通融不了，最后还要被打脸，既要又要搞得里外不是人。友邦事件，说白了是对整个保险行业的信誉损害，无论是出于人道主义关怀，还是平时通融赔付宣传多了落差太大，不得不赔。所有保险产品的定价，是商业行为，是精算核算出来的，如果不赔付的赔得多了，不仅是保险公司，作为保单持有人的你，真的拍手称快么？

特别是类似1型糖尿病这样的案例，假如保司不够强硬，被道德裹挟；法院法官处理类似案件倾向性过于明显，盲信医生立场不参考保险条款设置逻辑；律师虽然立场不同，必须主张其当事人的权益，但这样不顾合同约定违心接案，并不认为律师行业的整体素质就比保险行业高。

如果类似事件不被控制，赔付率上升不可控，整体的保费依然要上涨，最后还不是分摊到所有投保人头上了。想起前不久听的一期核赔老师参加的播客，他讲了一个关于相互保的故事：

曾经的相互保，在有人生病需要赔付时，相互保会将其病情公布出来，让所有参与到相互保的人们来投票要不要给予救助，一旦赔付增加，第二年平摊到每年的费用也会增加。身体健康的人不愿意支出太多费用，身体不好的人担心钱都赔光了自己用不了了，所以大部分人是投反对票的。

如果类似友邦事件、1型糖尿病事件，也按照类似相互保的机制来执行赔付，又有多少人会同意保险公司该赔呢？屁股决定脑袋，但本质上，这次的事件引发的后果，终将千丝万缕的反馈到每一位投保人和我们从业人员身上。

保险的本质，也是互助的延伸，只不过相比于民间相互保群体，保险是一个商业行为，有专门的保险法律法规，受到国家严格的监督管理，保险合同是受到《中华人民共和国合同法》以及《中华人民共和国保险法》的共同约束和规范的，也有合同有完善的精算机制和赔付标准。所以保险存续了上百年的时间，相互保出现没两年就崩盘了，义务双方是否能够更加公平的受到管理，也是值得思考的问题。

04.

当下我们能做的

1、如果不想引起过多不必要的纠纷，尽量将不同险种的保障做得全面些，单靠一份保单无法满足所有的需求，重疾险+医疗险+意外险+寿险的组合，还是蛮有必要。像前面分析的不符合重疾赔付标准的疾病早期情况，住院期间的费用都可以由医疗险报销；

2、相较于关注返佣多少送什么礼，建议找更加具备专业素养的从业人员咨询和建立保障，比起第一时间的利益，可能长期陪伴的专业价值更能突显保险的价值。自己也可以多了解一下不同的险种不同产品的保障范围，而不仅仅是随便买一份安心，买完就不管了；

3、大部分寿险无法给小朋友投保，就算极少数曾经有过，但也必须满足0-10岁不超过20万、10-18岁不超过50万的监管要求。在没有选择的情况下，也可以搭配一份学平险，里面除了意外还有疾病身故保障，虽然额度不高，但多少也能有一定保障作用；

4、不仅是孩子，成人呢？很多朋友考虑到保费预算的问题，买的都是消费型重疾险（不带身故责任的），有没有同步配置一份保障周期尽可能长些的定期寿险？友邦的案例，如果换到成人身上，是不是又有律师要站出来说，这个疾病都严重到人都没了，为什么不能按重疾赔？

成人的突发性疾病也很多，特别是心脑血管疾病，猝死是最常见的情况，心源性猝死可能来不及手术、脑源性猝死可能达不到脑中风后遗症的时间要求、比如流感并发症也是不少身体机能不太好的朋友容易引发的。如果不想引起纠纷，至少买一份带身故责任的重疾险，就算搭配定期寿险买也是好的，同时起码家人要知晓定期寿险是有保障期限的。保险不是万能的，优先保障极端风险和家庭需要承担责任期间的风险，也是有必要的。