从药物治疗到围手术期应用：鼻用激素在慢性鼻窦炎全程管理中的关键作用_

慢性鼻窦炎（CRS）是一种常见的慢性炎症性疾病，影响全球数亿人，尤其是在中国，CRS的患病率高达8%，约有1.07亿患者[1]。CRS严重影响患者的生活质量，并与多种并发症如哮喘、过敏性鼻炎等密切相关。随着对CRS发病机制的深入研究，鼻用激素（INCS）逐渐成为CRS全程管理中的核心药物，其显著改善了患者的症状和生活质量。本文将从CRS的临床诊疗策略、INCS的治疗作用及其在围手术期的应用等角度，探讨鼻用激素在CRS全程管理中的重要价值。

CRS的临床诊断与全程管理策略

CRS是耳鼻喉科常见的慢性炎症性疾病，其诊断方式根据症状结合鼻内镜和（或）影像学检查共同诊断。CRS的主要症状是鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕，次要症状是头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，且至少有一个主要症状。鼻内镜可见来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。鼻部影像学检查包括鼻窦CT和MRI，鼻窦CT扫描可显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变；MRI则对不同类型CRS的鉴别诊断具有一定意义。

CRS的全程综合管理包括药物治疗、手术治疗和健康教育。药物选择有INCS、口服糖皮质激素、大环内酯类药物、抗菌药物、抗组胺和抗白三烯药物、其他药物（黏液溶解促排剂、减充血剂、中药、鼻腔冲洗等）。其中，临床推荐INCS作为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于12周，一般每天使用1~2次，每侧鼻腔至少100μg，需长期持续用药以维持疗效，至少使用12周[2]。

药物治疗INCS无效后，内镜鼻窦手术是首选的外科治疗手段。手术的主要目的是切除鼻腔鼻窦不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复。围手术期应以手术为中心，原则上应包括术前1周至术后3～6个月的一系列用药策略及处理原则，对于术后患者通常在第一次清理术腔后开始用INCS，根据术腔恢复情况，持续用药3~6个月。术后随访持续时间近期1年，远期至少3年[2]。

健康教育一方面主要围绕CRS发生发展的病因病理、临床表现、诊断治疗、疗效评价和预后等进行，使患者对疾病有比较全面的了解；另一方面是专门针对CRS预防控制中的若干重要问题进行宣教，例如生活方式干预、疾病与精神心理的关系、用药依从性、手术后复发、治疗的长期性与慢病管理等[2]。

INCS治疗CRS的机制与应用

CRS的发病机制复杂，涉及多种结构细胞、免疫细胞和炎性介质。患者常伴有调节性T细胞抑制及Th1/Th2/Th17混合型免疫反应，局部免疫球蛋白E（lgE）水平升高，上皮细胞屏障功能障碍等。这些病理生理变化导致患者出现鼻塞、流涕、嗅觉减退、面部疼痛等症状，严重影响生活质量[2]。

INCS可作用于CRS的主要发病机制从而发挥治疗作用。其通过减少嗜酸性粒细胞浸润、增加嗜酸性粒细胞凋亡、减少炎症介质、抑制细胞因子产生、降低血管通透性、增强细胞及溶酶体结构稳定性、降低机体免疫反应等，从而抑制促炎性基因转录、抑制黏膜重塑，进而缓解临床症状[3-7]。

从机制到临床疗效，INCS获得了丰富的循证医学证据支持：

■

荟萃分析显示，INCS治疗能够显著改善CRS患者的症状及疾病严重程度。一项Cochrane综述纳入18个随机安慰剂对照试验，结果表明INCS能够显著降低患者的症状评分和内镜下疾病严重程度评分

[8]

■

一项双盲、安慰剂对照、多中心、平行组研究纳入167例

CRS

患者

旨在评估布地奈德鼻喷雾剂的疗效和耐受性。结果显示接受

INCS

治疗的患者早晨综合症状评分平均下降1.85，而安慰剂组下降1.02，p=0.005；晚上综合症状评分分别下降1.78和1.02，p=0.012，说明

INCS

治疗可显著改善

CRS

的症状

[9]

■

在国内上市的众多INCS中，布地奈德是目前唯一具有鼻息肉适应症的

INCS，其

能够显著减小鼻息肉体积，改善鼻通气。研究显示，对于

合并鼻息肉的CRS（CRSwNP）患者，

布地奈德鼻喷雾剂在用药后36小时内即可快速改善鼻部综合症状

[10]

对于症状严重的CRSwNP患者，布地奈德鼻喷雾剂同样有效。研究显示，

对于中-重度鼻息肉患者，

布地奈德治疗能够显著降低鼻息肉体积评分及鼻部症状评分

并

能显著改善患者的嗅觉功能

[11,12]

随着INCS的疗效及安全性得到验证，其在指南中的地位逐渐上升：

■

2007年欧洲鼻窦炎和鼻息肉研究小组

EPOS

和英国过敏与临床免疫学会

BSACI

指南以及2014年美国过敏、哮喘和免疫学会

AAAAI

指南对

INCS

推荐等级为A，对长期使用持谨慎态度

[13,14,15]

；

■

2012年EPOS指南中

INCS

的治疗地位有了进一步提升，推荐级别A，证据质量由Ib

-）

升级为Ia

[16]

；

■

2012年中国指南提出

INCS

治疗疗程不少于12周

[17]

；

■

2016马来西亚指南提出

INCS

应用疗程建议16~52周

[18]

；

■

2018年中国指南中

INCS

地位进一步上升，成为

CRS

的一线首选治疗药物

[2]

；

■

2020年EPOS提出

CRS

在抗炎治疗方面有高质量证据支持，是指南推荐的一线治疗药物

[19]

由此可见，INCS是CRS药物治疗体系中最基础和重要的药物，安全性和疗效确切。

INCS在CRS围手术期管理中的价值

尽管手术治疗在CRS的治疗中占有重要地位，但手术本身并不能改变鼻窦黏膜的炎症本质。因此，药物治疗应贯穿于CRS的整个围手术期，而INCS在围手术期的应用尤为重要[2]。

术前使用INCS可以显著缩短手术时间、减少术中出血，并改善手术视野质量。一项回顾性系统综述，纳入了18项随机对照试验，共有1309名患者，研究预用药、系统性皮质类固醇、抗生素对CRSwNP患者功能性鼻窦内镜手术中炎症和术中出血的影响。结果显示，与未使用INCS相比，术前使用INCS可显著缩短平均手术时间、降低预估术中失血量、改善手术视野质量[20]。

术后复发率高是CRSwNP患者手术治疗的重要挑战，10年内平均复发率为62%，其中变态反应、微生物作用、纤毛系统功能紊乱、手术本身因素是术后复发的诸多因素[21]。研究表明，术后长期坚持鼻腔冲洗、使用INCS等是CRSwNP患者术后复发的独立保护因素[22]。术后长期使用INCS能够有效预防术腔感染、减少术腔粘连和息肉形成，并加速黏膜上皮化，显著降低息肉复发率[23]，提高息肉治疗有效率[24]，减轻术后疼痛[25]，改善患者嗅觉功能[26]。对此，指南推荐，术后患者应在第一次清理术腔后开始使用INCS，并根据术腔恢复情况持续用药3-6个月[2]。

结语

CRS作为一种常见的慢性炎症性疾病，其治疗策略不断演进，INCS在CRS的全程管理中扮演着越来越重要的角色。从CRS初期药物治疗到围手术期的应用，INCS不仅能够有效缓解患者的症状，还能够减少术后复发率，提高手术的安全性和效果。随着对CRS发病机制的深入研究，INCS在CRS治疗中的地位将进一步巩固，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。

参考文献：

[1]Shi JB, Fu QL, Zhang H, et al. Allergy, 2015, 70(5): 533-539.

[2]中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018). 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2019;54(2):81-100.

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[11]Tos M, et al. Am J Rhinol. 1998 May-Jun;12(3):183-9.