稀缺号，是社区医院在分级诊疗体系中发挥作用的一个工具
文 | 辛颖
编 | 王小
2024年7月29日，多次抢号失败的王枫（化名），终于挂上了北京协和医院（下称“协和医院”）妇科门诊的号，这次她没有守在手机前，抢在放号的第一时间快速点击，而是来到了家门口的社区医院，在此转诊、挂号到协和医院。
那些全国最难挂的号，通过社区医院变得容易了。这是2024年上半年北京、上海发生的一个重要变化。
两地同时将大三甲医院的部分号源，提前放给社区医院，且放到社区的号源数量增多，医院、科室范围也扩大了，如北京新增了协和医院等国家卫健委直属医院。
凭借“号源”这一珍贵的资源，居民愿意去社区医院就诊，并签约家庭医生。上海市闵行区古美社区卫生服务中心（下称“古美社区医院”）副主任沈真原介绍，4月新政推出后，平均每天和家庭医生签约的有100多人，“从来没有增速这么快过”。
让居民小病在家门口解决，大病上大医院，逐级向上转诊，形成分级诊疗，是中国医改最重要的任务之一。此番挂号规则的调整，就是希望往大三甲挤的轻症病人留在社区医院。
2023年国家卫健委发布《基层卫生健康便民惠民服务举措》，第一条就提出，预约号源向基层下沉，充分发挥家庭医生在预约转诊、检查、住院床位等方面的作用，并推动不同机构间检查及检验结果互认共享。
“如果号源能够将患者吸引到社区医院固然是推动分级诊疗的一件好事，更重要的是，如何借此机会，让社区和上级医院整体形成良性互动，真正体现社区医院在分级诊疗体系中的价值。”中国卫生经济学会医保专委会秘书长傅虹桥说。
No.1 优先挂号的引力
王枫在北京市预约挂号统一平台看到，协和医院妇科一周之内的号源已经全都没有了。她的朋友花1200元挂上了协和医院国际部的门诊号，“太贵了”。她说。
此前王枫已经辗转去过三家北京的三甲医院问诊，病情虽然大有缓解，但始终没有痊愈，所以王枫还是想到最顶尖的协和医院试试看，连续几天的下午四点在手机“蹲守”医院放号都失败后，她已经要放弃了。
偶然间王枫看到社区医院可以优先挂号的消息，从家走到社区医院五分钟，挂号费报销后1元，她决定试试。到社区医院后，医生登录北京市基层卫生预约转诊服务平台（下称“转诊平台”），王枫能看到两周内的号源，协和医院还有三天有号可以选择。
王枫成功预约了协和医院的号。至2024年5月，这个转诊平台已经覆盖北京全部社区卫生服务机构和126家上级医院。北京市卫生健康委相关负责人介绍，上级医院要为社区预留30%以上的号源，其中50%为专家号。
22家北京市卫健委所属医院的力度更大，在常规放号周期两周前，按比例为外地来京的患者、诊间预约患者预留号源后，其余的门诊预约号源全部放开在该平台上。
“起初的转诊量很少，到2024年增长稍明显。”北京市海淀区一家卫生服务站相关负责人介绍，北京卫健委从2023年8月中旬开始培训，到年底初步使用转诊平台。
病人在社区医院就诊时，或有一些症状需要去综合医院进一步检查，或需要明确治疗方案，就需要通过转诊解决。2024年1月-4月，北京市社区卫生机构总计向上级医院转诊患者34.27万人次，较去年同期增长29.2%。
同样的变化发生在1000多公里外的上海。4月起，上海依托市级分级诊疗平台，将37家市级医院、116家区属医院的门诊号源，早于社会面五天放给全市248家社区医院。
在上海，大医院拿出50%的号源给社区，其中专家号占25%，专科/专病号占40%，普通号占35%。为应对居民的临时就医需求，每位出诊专家开诊前两天会再放两个号单独留给社区。
从社区医院转诊上来的患者，在上海二、三级医院可以享受“优先就诊、优先检查、优先住院”。如在复旦大学附属中山医院，院方通过技术手段在后台标记家庭医生转诊来的患者，预约检查时会自动识别予以优先，缩短排队候检时间。
如果社区医院拿到的号没有使用，会尽快向社会面开放，确保资源不浪费。
新政推出一个多月后，闵行区莘庄社区卫生服务中心完成了657名签约居民的转诊服务，超过该院去年全年的转诊量。截至7月21日，上海闵行区14家社区卫生服务中心已完成向上转诊9486人次。
傅虹桥指出，大多数国家实现分级诊疗，是通过强制病人没有基层医生的转诊，不能到大医院看病，或者没有医保报销。中国不适合强制推患者去基层医院，但将稀缺的挂号资源向基层倾斜是吸引患者的手段之一。
No.2 做大医院需要的桥梁
帮有需要的患者转诊到大医院去，其实一直都是社区医院的职能，只是以往，患者到社区转诊还不如自己挂号效率高。
早期一些地方的转诊系统中，社区医生只是在系统中填写一张转诊申请单，患者到上级医院能不能挂上号，什么时候看上病，这张转诊申请不起作用。
北京市方庄社区卫生服务中心（下称“方庄社区医院”）在2018年曾主动和114挂号平台合作，“当时将114挂号平台嵌入到我们医生诊疗的系统里，方便给患者精准转诊，但我们能够预约到的号源和居民自己打114电话能预约的是完全一样的。”该中心主任刘新颖说。
这家管理着7.8万居民健康的社区医院，是全国第一家挂牌成立的社区卫生服务中心，2023年门诊量约44万人次。
多年来北京、上海一直在推进号源下沉、同步完善信息平台搭建，过程中也遇到过一些难题，一是参与医院有限，如国家卫健部门的直属医院没有接入平台。
二是号源少。一位社区医生介绍，以前三级医院只有10%的号源给到社区，其中专家号就更少，患者还是很难约到合适的医生。
三是转诊优先在区域医联体内，和患者需求有一定偏差。“以前我们要优先将患者转诊到区内的医联体医院，但方庄地处北京丰台与东城、朝阳三区交界地，社区的老年患者居多，受交通便利性以及服务特色等的影响，区域内的转诊不足以满足居民的需求。”刘新颖介绍。
要满足患者的需求，社区医院有时就得自己“拼关系”。方庄社区医院和北京医院的心血管科室合作中，医生团队同在一个微信群，“比如看心电图有些拿不准的问题，我们就直接发群里，北京医院的医生随时回复，小问题几句话就解决了，需要转诊的就在群里对接，给患者加号、预约时间等。”方庄社区医院全科医生葛彩英说。
然而，这样紧密的合作很稀缺。傅虹桥指出，社区和上级医院合作的主动权还是在大医院手中，全国各地的优秀案例中能够看到的共通点是，首先转诊上来的患者要达到一定的量，这要求社区医院自身发展的基础好，才能得到大医院的重视；二是从医生专业的角度，能转上来复杂病症，是三级医院医生想看的病人，合作动力就强。
目前而言，“大部分患者还是自己直接挂号，现在挂号渠道很多，也很方便，社区转诊上来的患者很少。”北京一家单日门诊量过万的三甲医院工作人员直言。
从特定科室加强合作或许是一个更容易推动的路径，因为基层患者的疾病特点明显，如上海通过社区预约号源的人群中，高血压、糖尿病患者占比62.5%。
值得注意的是，当三级医院号源更直接的向所有社区医院敞开时，夹在其中的二级医院面临更大的考验，上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫指出，尤其是在北京、上海这样的大城市，二、三级医院的定位重合度非常高，如果二级医院不发展出自己的特色，就难担起这个体系中，分级过渡的角色。
No.3 决定权在谁手里
在成功挂上协和医院的号后，社区医生提醒王枫，“不签约家庭医生的患者，一年只可以使用两次转诊服务。”
已经在北京生活15年的王枫，几乎没在社区医院看过病，既没有建立健康档案，也没有签约过家庭医生。然而“为了以后挂号方便”，王枫爽快地决定签约家庭医生，还意外获赠一份签约小礼品。
像王枫这样只为挂号而来的不是个例。上述社区医生解释，如果患者主动要求转诊，一般不会强行拒绝，原因在于担心引起纠纷，尤其是万一存在没及时发现的病症，后续麻烦可能会更大，社区医院比较注重与居民的关系，所以通常会尊重患者的要求为他转诊。
“居民想直接到上级医院看病，其实是因为大家过去的习惯没有转变过来，这需要和社区医院逐渐建立信任的一个过程，我们也是尽可能的让家庭医生引导患者合理利用医疗资源。”沈真原介绍。
虽然现在有很多患者是被号源吸引来的，但在上海古美社区医院每天约2000人次的门诊中，也只有20多名转诊患者，大部分其实还是被留在了社区。
号源下沉增加了家庭医生签约服务的吸引力，但医生并不是简单地帮居民挂号。刘新颖认为，“80%的疾病在社区医院都是可以解决的，现在的变化是当遇到我们不能解决的问题时，可以精准地帮患者转入适合的医院和适合的科室，更好地为患者提供服务。”
只是王枫在转诊中遇到了一个尴尬环节，挂号系统中有三个可以选择的协和医院妇科医生，但并不显示这三位医生各自擅长的领域，社区医生也不知道怎么选，就让王枫立刻自己用手机上网查询选一个。
帮患者挂号只是第一步，“更完善的分级诊疗体系中，医生不应该只是把患者送到上级医院，而是应该承担健康守门人角色。号源下沉真正的核心不在于帮患者挂号，而是真正体现帮患者分诊的服务价值，增加患者黏性。这样即便在那些号源并不特别紧缺的地方，也能体现出号源下沉的价值。”傅虹桥说。
如在英国的分级诊疗，早期患者不能选择转诊上级医生的，到后来英国调整为向上转诊时，有六个医生可以选择，很多时候还是需要家庭医生来为患者介绍不同的医生的专长。
信息化确实提供了一个省力的解决方案。同样在转诊平台上，北京宣武医院对医生的亚专业介绍就更详细，葛彩英在7月底为一位69岁的签约患者转诊，“他是2007就在我们医院建档了，这些年我对他的病情都比较了解，他之前摔了一跤，然后查出脑动脉血管瘤，这次要考虑手术，我就帮他转到神外专业比较好的宣武医院，根据平台上的简介，预约了一位擅长看血管畸形的医生”。
但信息化的建设成本大、难度高，从多年来北京、上海的转诊平台搭建发展就可看出。比如北京的转诊平台，仍然没有和社区医院的系统打通。因为转诊平台使用的是公用网络，社区医生平时用来问诊的电脑，使用的是医保专网，不能访问外网，所以有些社区医院让医生在手机上操作，但屏幕不适配、字体较小，操作并不十分方便。于是有些社区医院单独有一台公用网络电脑，让需要转诊的患者问诊后统一到这里去挂号。
无论是否有足够强大的信息化助力，俞卫都认为，在分级诊疗体系中，更重要的仍是医生之间的连接，“现在已经有三级医院和社区医生的沟通，但范围太小，希望能够借由号源的撬动，未来让每一个社区医院手里握有一批三级医院的医生资源，有互动的沟通，才能完整的做好患者管理，体现分诊体系的价值”。
葛彩英近来在帮一位熟识的协和医院医生招募患者，这是一个治疗老年男性勃起功能障碍（ED）的临床研究。“我一开始以为帮不上什么忙，但其实老年糖尿病患者中的ED病症比例还挺高，所以社区也有不少患者感兴趣，就帮他们多提供一个治疗方案的选择。”她说。
在双向转诊体系中，社区医院同样期待电子病历的打通。刘新颖介绍，“患者在上级看好病后，就自然转回到社区了，如能知道上级医生的诊治过程，对基层医生是很重要的学习机会。现在我们只能通过医保信息系统，看到患者在上级医院用了哪些医保目录中的药，非常模糊的了解。期待加快推进基层和综合医疗机构电子病历的共享，也能避免重复检查和治疗。”
傅虹桥指出，要让转诊系统长期良好的运转下去，还有一个关键点在于如何做好基层医院的能力提升和激励，“要让社区医院也有获得感，而不是感觉到只把患者都介绍到大医院去了”。
