2023年10月20日21时19分许
广西百色市平果市工业园区内的
广西兴越材料科技有限公司再生铝熔铸车间
发生一起爆炸事故
造成6人死亡、5人受伤
直接经济损失1900万元
近期
广西壮族自治区应急管理厅
发布该起事故调查报告
2023年10月20日晚班，当班车间主任周松平；炉后值班班长舒小革（负责炉后整个铸造工作）；铸造班成员分两组，1组成员：肖小炉、肖桂平、牛宪辉（负责当晚2#和1#铸井铸造）；2组成员：黄建兵、肖爱波、邓富公（负责当晚3#、4#、5#铸井铸造）；19时30分当班班组和上个班组进行交接，开完班前会议后各自回到岗位。炉前工甘昌猛、叉车工卢恢锋、过磅员陆青意也在车间工作。
20时40-43分，生产Φ127mm铝棒的准备工作已完成，支数96根，合金牌号为6063，炉次号1231020022，合好模盘设定好工艺参数后，肖桂平捅开1号炉的炉眼，并控制铝液流量；舒小革打开钛硼丝机，扒开挡水板、打开冷却水、铝液填充模盘一定位置后，按下铸机启动按钮开始2#铸井铸造；周松平查看模盘铝液流量。
21时18分，周松平到现场检查1#铸井准备情况；2#铸井铝棒还处在铸造过程中，肖桂平、肖小炉、黄建兵脱岗离开2#铸井到1#铸井，开始1#铸井铸造工作，此时2#铸井模盘无人监护。舒小革走到2#过滤箱口流槽旁扒氧化铝；肖爱波吊3#铸井的放干箱铝渣；牛宪辉在3#铸井修模；邓富公在3#铸井调滑石粉后走往5#铸井。
21点19分，2#铸井进入收尾阶段；1#铸井进入开始铸造阶段。甘昌猛在炉前稍坐休息，卢恢锋在叉铝棒，陆青意在磅房看磅，舒小革在2#铸井过滤箱旁边使用铁耙赶流槽的铝水；肖桂平在1#铸井过滤箱旁，往2#铸井看等待赶流槽余铝；黄建兵在1号炉口控制放流；肖小炉在1#铸井看模盘进铝情况；肖爱波吊运废铝块往2#铸井方向走；牛宪辉在3#铸井修模，邓富公在5#铸井旁拿修模用的油泥。
21点19分53秒，2#铸井发生爆炸，爆炸产生火灾造成2#熔铸车间部分垮塌，爆炸冲击波造成1号炉、2号炉、3号炉及铸井不同情度损毁，厂区玻璃和附近居民门窗出现不同程度损毁。
事故直接原因
2#铸井在铸造收尾阶段，模盘铝液液位持续下降过程中，铸造工脱岗，未及时降低铸造速度；水泵过滤网大面积封堵，4#铸井分流部分2#铸井冷却水，致使2#铸井冷却水压力、流量不足，造成铸棒冷却强度不足不均。判定熔融铝液未完全结晶，就脱离了结晶圈，造成模盘内熔融铝液（约1030公斤）大面积泄漏到铸井里，遇水发生爆炸。
事故间接原因
1.违反作业规程。广西兴越公司未对当班铸造人员定员定岗，一个班组负责两台铸井的生产，存在交叉作业，2#铸井在铸造收尾过程中，模盘监护人员脱岗到1#铸井开始铸造工作，导致2#铸井模盘无人监护，违反公司《铝棒放铝作业指导书》有关“铸造开始后，模盘不得少于3人（1人看炉眼铝液流量、2人看模盘）”的规定。
2.深井铸造监控联锁系统存在设计缺陷，不能正常使用。企业深井铸造监控联锁系统在设计上存在缺陷，需要人为设置和操作后才能投入使用，无法及时发现铸造过程中深井铸造结晶器的冷却水温度、压力、流量异常，在出现可导致危害事故发生的紧急情况，无法及时发出报警、终止铸造。
3.冷却水系统有缺陷。广西兴越公司年产40万吨再生铝合金项目《安全设施设计》提出，铸造机冷却水停水应急处置措施为先关闭冷却水系统的总进水阀，再打开应急冷却水进行供水。经调查，冷却水系统没有经过专业设计，由广西兴越公司自行设计，并采购水泵、冷却塔、阀门、管路等部件自行安装，没有配置应急水源，没有单独的应急水管路和应急阀门，在冷却水突发锐减后无法满足事故应急需要。用冷却水池代替应急水源，但水池有效高度不足3米，不满足铸造应急水压力（≥0.1兆帕斯卡）要求，且没有自动切换功能。
涉事企业存在的主要问题
1.广西兴越公司。
（1）未严格执行工程基本建设程序。未能提供项目建议书、可行性研究报告、初步设计文件、有效施工设计图纸，且在没有施工图设计文件、未取得施工许可的情况下进行施工投产。具体为：2021年12月28日举行项目投产仪式。但其施工图设计日期为2022年4月，施工图审查合格书为2022年8月11日，取得平果市政府批复同意工程总平面图及建设工程设计方案的日期为2022年7月27日，取得《建筑工程施工许可证》日期为2022年11月2日。
（2）未依法进行安全设施设计。作为年产40万吨再生铝合金项目建设项目安全设施建设责任主体，没有进行项目安全设施设计并报应急管理部门审查同意就开工建设，投产后直至发生事故时安全设施竣工验收仍未获得通过。冷却水系统没有经过专业设计，由广西兴越公司自行设计和建设，存在严重缺陷，深井铸造监控联锁系统也存在缺陷。
（3）安全员配备不足。按照年产40万吨再生铝合金项目建设项目安全设施设计要求，劳动定员为300人，设置6名专职安全生产管理员；但公司现有员工仅为170人，提供安全生产管理员仅为3人。事故发生当天晚班员工有从广西翔嵘公司调用过来，且没有公司相关领导和安全员值班。
（4）企业安全管理不到位。一是安全生产管理制度不健全且存在抄袭现象，其中工伤保险制度适用范围为“北海市龙浩光电科技有限责任公司”；二是铸造安全操作规程不完善，没有铸造操作工艺规程；三是安全管理混乱。未对铸造人员定岗，事故当晚员工脱岗近2分钟；四是隐患排查治理不到位，未及时发现水泵过滤网大面积封堵的安全隐患；检查台账混乱，2023年2月、4月、5月、6月检查日期和上报日期时间倒置，台账复检人栏未签字；五是未按要求提取使用安全生产费用。根据规定，广西兴越公司2023年度应提取安全生产费用为640万元，但只计划提取500万元，1-9月实际使用183万元。
（5）企业用工违反劳动法相关规定。事故发生前，广西兴越公司生产每天安排2个班次，每个班次工作12小时，工人每周工作时间84小时，没有安排休息时间，严重违反《中华人民共和国劳动法》相关规定。企业用工不规范，劳务派遣人员达到其用工人数的百分之五十以上，超过其用工总量的百分之十。未与劳务派遣公司签订正式的劳务派遣协议，以生产线外包协议和补充协议代替。
（6）安全教育培训不到位。广西兴越公司与浙江中固公司签订《生产线外包协议》，明确其有义务对外包员工进行用工管理，不定期举行员工培训以达到外包服务标准，但未发现对员工进行岗前培训相关材料。根据2023年度安全培训教育计划，截止10月底应培训10次，实际只组织4次，本次事故伤亡人员中仅舒小革、邓富公参加了上述培训，其他9人无教育培训记录。
2.浙江中固公司与广西兴越公司签订《生产线外包协议》，为其提供操作工、辅助工、挖机工等项目服务。在此次事故中，有3名该公司劳务派遣工死亡。经调查，浙江中固公司在事故中没有责任。
3.广西翔嵘公司与广西兴越公司分别具有独立法人，住所都在百色平果市果化镇广西兴越公司厂区，厂区内实际运行有6个车间，其中1#车间、2#车间、4#车间、5#车间为广西兴越公司所有，广西翔嵘公司租赁广西兴越公司3#车间（其中一部分）、5#车间（其中一部分）、6#车间用于生产经营。广西翔嵘公司与广西兴越公司在产量调整时，通过广西翔嵘公司、广西兴越公司铝业总经理肖具平调配使用双方工人。在此次事故中，广西翔嵘公司有2名员工死亡。经调查，广西翔嵘公司在事故中没有责任。
处理建议
报告建议，平果市相关部门在充分分析事故责任的基础上，对相关责任人员进行追究。对涉嫌安全生产刑事犯罪的责任人员，完善案卷材料，并提交平果市公安机关立案侦查。
广西兴越公司未依法进行安全设施设计，冷却水系统没有经过专业设计，深井铸造监控连锁系统设计存在缺陷，安全员配备不足，安全生产管理制度不健全，铸造安全操作规程不完善，隐患排查治理不到位，未按要求提取使用安全生产费用，安全教育培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由平果市应急管理局依法给予行政处罚。
对在事故调查中发现地方党委、政府及有关部门、公职人员履职方面存在的问题材料，已移交自治区纪委监委机关事故追责问责组。对有关地方党委政府、部门及公职人员的追责问责由纪委监委机关提出。
企业若对安全一毛不拔
事故会帮你拔得一毛不剩！
✍别再问做安全有什么用，安全管理等于经济效益
几乎所有企业都会设置生产（或类似的）管理部门，但奇怪的是，他们往往愿意把全部精力都集中在效益上，却极少关注安全。原因很简单，效益能够给企业带来直观利润，而安全呢，要投入、要精力、要时间，利润为0看不到。
有的企业干脆就把安全独立出来，成立个安全管理部，为了应付《安全生产法》的硬性要求。
但安全是附着在生产过程中的工艺流程、机械设备、人员作业、属地环境等各种元素中的。当把安全从生产管理部门脱离出来，生产管理部门理所当然会觉得工艺安全、设备安全、作业安全、环境安全都该剥离出去，从此交给安全管理部，这不仅把企业”害“了，也把安全部门、安全人员也“害”了。
于是产生了目前的安全管理现状
1.安全管理带来的效益是看不到的，企业不愿意花钱
2.安全部门没有实权
3.管理层重视安全流于表面
4.安全管理仅挂在嘴边
✍安全就是竞争力，就是最大的经济节约！
安全是发展的前提，发展是安全的保障。对企业而言，不应把安全只当作成本，安全其实就是竞争力，是效益。只有确保安全合规，企业才能往更高质量、更大规模发展。相反，那些只顾短期利益而“因陋就简”的企业，只要出事故，往往“一失万无”。因此，安全生产来不得半点偷懒、取巧，唯有脚踏实地，确保安全发展理念落到实处，才能实现可持续发展。
安全生产任重而道远
安全工作更需真抓实干
事故一出，一失万无
