文：甄明会
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先看一则新闻：
（来源：广东省发改委网站，2017-07-21）
好，言归正传，说药房托管。
据商务部最近发布的《2016年药品流通行业运行统计分析报告》，去年我国药品流通行业销售总额达1.8万亿元。其中，医院药房市场份额约占80%。可见医院药房是块大鸡腿！
鸡腿变鸡肋了？随着两票制落地，零加成政策的出台，医院药房由原来的利润部门变为成本部门，鸡腿似乎有变成鸡肋的趋势。不过，其实早在两票制、零加成之前，就有医院将药房（目前主要是门诊药房）托管给企业，把曾经的鸡腿（现在的鸡肋）扔给了企业。
严肃一点，来个定义，什么是药房托管呢？
药房托管：是我国医药分业改革的一种新兴模式；指医疗机构不改变药房所有权的前提下，以协议契约形式，将药房有偿委托给经营能力较强的医药商业企业进行药品采购、物流配送等日常经营管理。近年出现的所谓医药物流延伸服务，可算作药房托管的升级和衍生物。
为啥广东省发改委要对药房托管动刀？药房托管的初衷是降低医院运行成本，降低药企药品交易和配送成本，降低药价，打压回扣，挤出空间让利给老百姓等促进医药分家的链条设计。那广东省发改委对药房托管的上述举动又是为何？我们且看药房托管背后的乱象，不言而喻：
1. 按理说，药房托管，医院要付给医药公司一定的托管费。但现实恰恰相反，有的是医院每个月向医药公司收取固定的托管费；有的则是医药公司按药品销售额的一定比例返还给医院。
医院和医药公司往往都签订有“互惠互利”的协议或补充协议，里头或有涉嫌商业贿赂的行为。医院还是要赚点钱，企业也要赚钱，有人曾将药房托管比喻成披着羊皮的狼。等哪天医院要付托管费（或政府财政出）给托管企业，才好玩嘛。
2. 在医院药品目录、采购环节的腐败也有可能更严重。药房托管后，医院药事委员会负责开出药品目录，至于采购厂牌品种则完全由医药公司话事。
3. 药房托管后，实际处方权仍然掌握在医生手中，仍然会有药品回扣等贿赂现象，只不过在药房托管的外衣下隐藏等更深更难发现而已。
4. 托管药企-医院-医生有可能结成新的利益同盟，最后买单者还是医保基金和患者。
5. 医药商业企业垄断进销存。就目前来说，医药公司为了自身利益，通过药房托管，他们可以强化其在药品供应链上的话语权，压低交易成本，创造新的利润；为了扩大其自营或代理产品的销量，甚至可以打击竞品或给竞品设置进药障碍。
笔者认为，医药公司热衷托管医院药房是基于长远利益，其深层原因是：医药真的要分家时，药房剥离，他们可优先获得经营权甚至产权，从而快速掌控终端零售市场。
6. 变相托管。有的大医院自己开办医药公司，进药必须通过自家的公司。
以上乱象，让发改委不得不开始对药房托管动刀。这是捅刀子还是拔刀相助呢？
再看一则旧闻：
（来源：国家发改委网站，2017-04-07）
各位看官，深圳GPO模式（公立医院药品集团采购方案）、药房托管都是这些年医改不断推进中的新生事物，别以为国家在否定它们。国家的态度，我看是支持试错的。不信你瞧：
笔者认为：零加成政策出台后新医改的推进，还需要奠定一些法理基础，肃清以前药房托管中的各种乱象。
新的游戏要来了，下半年广东将迎来药房托管潮和药房剥离潮。目前，估计这些游戏规则已在制定中，《药房托管行为反垄断执法指南》就是个先兆。
丰富和丰富的痛苦2017年7月底前，广东省将全面实现“药品零加成”。有人认为，药房托管会成为医院的“标准选项”。
笔者认为，药房托管只是其中一个选项。有的药房托管企业已升级或衍生出新的模式——现代医药物流延伸服务，如广州医药等药企近年大力推进的医院和社区现代医药物流延伸服务合作项目（国家商务部示范工程）。
除了药房托管，笔者认为还可以有这些选择：
1. 药企院外药店：国家药品零售连锁率原定目标是2015年达到2/3（66.7%），但根据去年商务部的数据，目前才50%，离目标还远。是故医药商业企业可以发力零售市场，围绕医院开设统一品牌的连锁型院外店。
如广州医药，零售板块一向是其业务软肋，为了巩固区域商业龙头地位，极有可能借机大力进军零售市场，大量自建院外店以承接医院外配处方业务。
2. 医院卫星药店：剥离药房，和实力雄厚的大型连锁药企合作，将处方外配导向周边大型连锁药店，即发展医院卫星药店。
大型连锁药企目前是雄心勃勃，如最近上市的大参林，就计划在华南地区三年内新开1000多家门店。故不排除医院和大型连锁联姻的可能。
3. 药诊店：国家目前在大力推进医联体建设。医院将来也可以通过互联网医联体-药联体互联互通平台，以电子处方形式自动匹配流向患者所住社区附近药诊店。患者可就近自行到药诊店取药。进一步发展趋势是，医药互联平台和外卖配送平台结成联盟，送药上门，服务到家。
结语：我们很多时候没得选择。有得选择时，选择也大多是痛苦的。
穆旦诗曰：“告诉我们这是新的美/因为我们吻过的已经失去自由/好的日子去了/可是接近未来/给我们失望和希望/…… /而我们是皈依的/你给我们丰富，和丰富的痛苦。”
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