新型减肥药强力推高热度
肥胖并不是啥新问题，减肥/减重也不是啥新热点，很多年前就开始被讨论来讨论去了。但毫无疑问，最近两年肥胖和减重在学界热度空前，这主要是该领域出现了前所未有的“搅局者”——特别有效的新型减肥药GLP-1受体激动剂，如司美格鲁肽（每周皮下注射一次，还有每日口服剂型）、替尔泊肽（GLP-1受体/GIP受体激动剂，每周皮下注射一次）和稍早几年上市效果稍逊一筹的利拉鲁肽（每日皮下注射一次）、贝那鲁肽（每日皮下注射3次）等。
这些激素类减肥“神药”横空出世，一改长期以来存在的“减肥难”“减肥很难”的消极认知，动辄可以减二三十斤，三下五除二就能减掉体重的10%。这不但引起了公众的高度关注和热烈追捧（据预测，司美格鲁肽今年将成为全球销售额最高的“药王”），也改变了临床医生对肥胖的治疗态度和方法。过去很长一段时间对肥胖的治疗基本上是无药可医的状态（仅有的减肥药“奥司利他”效果差强人意），现在没开过减肥药处方的内分泌科医生已经很少有了。
在中华医学会内分泌学分会不久前发布的《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024）》中，减肥药的使用原则是只要达到肥胖标准（BMI≥28）就赶紧用（起始治疗），不必先进行生活方式干预（饮食运动等）不见效的话再用减肥药（生活方式干预可以与减肥药双管齐下）。只有超重的人（BMI在24~27.9之间，没有达到肥胖的标准）才有必要先进行生活方式干预（饮食运动等），不见效的话再用减肥药（尽早用减肥药起始治疗）。如果虽然只是超重（BMI在24~27.9之间，没有达到肥胖的标准）但有高血糖、高血压、高血脂和脂肪肝等肥胖相关并发症，那么也不必先进行生活方式干预（饮食运动等），应直接用减肥药起始治疗（生活方式干预同时进行）。
《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024）》关于减肥药起始治疗的建议
总而言之，只要你的BMI≥24，就有很大可能应该用减肥药了。我在临床营养领域工作三十年了，不得不说，这是我见过的最“激进”的减肥药临床应用指南。
在BMI之外增加肥胖诊断
不止于此，减肥药的“积极进取”还表现在对体重指数（BMI）是否好用的讨论上。一直以来，体重指数（BMI），即体重（kg）除以身高（m）的平方，作为评价肥胖的主要指标，简单实用，被学界普遍接受。但它的局限性也是很明显的，既不能区分体内脂肪和瘦体重（肌肉和骨骼等），也不能区分内脏脂肪（有健康危害）和皮下脂肪（无健康危害）。
BMI的局限性导致两种情况，一些BMI较高但内脏脂肪并不多的人被诊断为肥胖；另一些BMI并不高但内脏脂肪较多的人没有被诊断为肥胖。前一种情况大致相当于“误诊”，由此出现了代谢健康型肥胖（MHO）的概念，是指那些BMI虽高但没有心脏代谢风险因素的人。后一种情况大致相当于是“漏诊”，由此出现了一些“补充”诊断肥胖的指标，如腰围、体脂率、腰高比和内脏脂肪等。
男性腰围≥90cm（女性≥85cm）可诊断为腹型肥胖；
腰高比≥0.5可诊断为腹型肥胖；
男性腰臀比≥0.9（女性≥0.85）可诊断为腹型肥胖；
男性体脂率≥25%（女性≥30%）可诊断为肥胖；
内脏脂肪面积≥80cm2可诊断为腹型肥胖。
《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024）》给出的肥胖诊断标准
这些诊断指标及其界值受到越来越多的重视。今年7月，欧洲肥胖研究协会（EASO）在 Nature Medicine发布共识文章，使用减肥药时，不应只依赖于当前的BMI界值（虽然到目前为止关于减肥药的临床试验研究都是用BMI来做诊断的，EASO委员会指出这一点以后应该改变），还要结合腰高比和并发症情况。
按照《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024）》的建议，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，就要用减肥药治疗了；男性体脂率≥25%，女性体脂率≥30，也要用减肥药治疗了。男性腰围在85~89.9cm（女性在80~84.9cm），男性体脂率在20%~24.9%（女性在25%~29.9%），虽然尚未达到腹型肥胖或肥胖的诊断标准，但如果合并“三高”等肥胖相关疾病，或者经生活方式干预（饮食、运动等）效果不佳，那么也要用减肥药治疗。
连减重手术也被抢了风头
目前关于减重手术的推荐意见是，BMI≥32 kg/㎡（也有建议BMI≥32.5的），或者BMI在28（也有建议27的）~32 kg/㎡之间且合并高血糖、高血压、高血脂、鼾症（阻塞性睡眠呼吸暂停）和脂肪肝等慢性疾病的人可采用减重手术治疗，腹腔镜袖状胃切除术是目前最常用的术式（更多推荐见下图）。
引自欧洲心脏病协会（ESC）《肥胖和心血管疾病临床共识声明》（https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Two-thirds-of-deaths-related-to-high-BMI-are-due-to-cardiovascular-diseases-ESC-Clinical-Consensus-Statement-on-Obesity-and-Cardiovascular-Disease）
显然，减重手术的适应证与减肥药适应证是有重叠的。我在一个学术研讨会看到，临床专家们正在讨论司美格鲁肽之类的减肥药会不会“抢”了减重手术（缩胃手术/胃袖状切除术）的“市场”。毕竟一直以来减重手术被视为肥胖的终极疗法。一方专家用数据说明，新型减肥药大火之后，减重手术的总例数有所减少。而另一方的专家则强调，这种减少很可能只是暂时现象，减肥药大火会加热减重“市场”，让更多的肥胖者行动起来，包括寻求减重手术治疗，毕竟减重手术不像减肥药那样很容易反弹。
饮食减重往何处去
当然了，减肥药和减重手术，像生活方式干预（饮食和运动等）一样，都是推荐意见，肥胖者最终采用何种方式减重，还有他自己的具体情况要考量，并自行作出决定。
实际上，生活方式干预也是很有效的减重方法，并不像很多科研或临床专家认为的那样，生活方式干预常常效果不佳。他们之所以认为生活方式干预效果不佳，是因为他们并没有认真地去做生活方式干预，只是简单地劝诫“少吃多动”“管住嘴，迈开腿”，而没有深入到基于能量限制的个性化营养策略（医学营养治疗）。实践表明，只要能落实基于能量限制的个性化营养策略，不论传统的限能量平衡饮食（CRD）和高蛋白饮食（HPD），还是间歇性禁食（轻断食/限时进食，（IER））、低碳饮食（LCD）、极低碳水化合物饮食（VLCD）/生酮饮食和代餐饮食，都可以有效地减重。且其副作用或不良反应不会比减肥药或减重手术更多。
从营养师的角度看，医学营养治疗肥胖应包括筛查、评估、诊断、治疗、再评估和持续管理等多个环节。肥胖症的医学营养治疗流程如下图所示，营养师们在指导用户减重时可以参考。
引自《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识2016》
与减肥药相比，饮食或生活方式干预减重的一个优势是，反弹的几率相对较少，有更大机会实现体重的长治久安。这也是指南反复强调即使是药物治疗也需要生活方式干预贯穿始终的原因。用其他方法减轻体重，然后用健康饮食或生活方式干预来避免反弹，这是一个诱人的策略。毕竟健康饮食和生活方式才是长久维持适宜体重的有效策略，而且不仅对减重有效，还对慢病防治有效。从某种程度上讲，健康饮食和生活方式是身体健康之本。
话又说回来，连外科医生都认为新型减肥药带来的学界热捧和减重“市场”火热会带来更多的减重手术例数，我们营养师有什么理由对减重饮食或生活方式干预的需求量感到悲观呢？营养师要服务/指导的减重用户一定会越来越多的。
