之前我在一篇文章中介绍对肥胖根本原因的新认识，即碳水化合物-胰岛素模型时，有营养师读者评论说，它并不比传统的“能量平衡模型”更优，肥胖的根本原因就是吃得多、动的少。这种把复杂问题简单化的倾向在肥胖或减重领域比较常见。实际上，肥胖的原因、肥胖的健康危害（肥胖与疾病的关系）、评估诊断肥胖的指标和肥胖的干预方法都是复杂的，认识到这一点对做好减重实践工作非常重要。
《The Innovation Medicine》最近发表来自中国医学科学院阜外医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、北京大学医学部和北京协和医院等十多个专家团队跨领域联合撰写的封面文章。该综述文章引用了270多篇文献，对肥胖的流行病学、肥胖发生的复杂原因（病理生理机制）、肥胖与疾病的复杂关系以及肥胖的多重干预方式进行了详细阐述。
https://www.the-innovation.org/article/doi/10.59717/j.xinn-med.2024.100090
1.肥胖问题愈演愈烈
肥胖目前被认为是一种慢性代谢紊乱，由遗传、生物、环境、行为、社会文化和经济等复杂因素相互作用驱动。肥胖已成为全球主要公共卫生问题，2020年，有 22 亿成年人超重（BMI ≥ 24 kg/m²）或肥胖（BMI ≥ 28 kg/m²），占全球成年人口的 42.3%。预计到2035年，这两个数字可能分别上升到 33 亿和 54.2%。
2023年中国成年人超重和肥胖比例已经超过50%。在全球范围内，青少年超重和肥胖比例的增加令人担忧。2020年有22.4%的儿童和青少年（5-19 岁）超重或肥胖，到 2035 年，这个比例可能会增加到 39.2%。从疾病负担的角度，全球每年有 4100 万人死于慢性疾病，其中500万人死于超重和肥胖。在中国，从 1990年到2019 年由于肥胖相关慢性病导致的死亡和残疾调整生命年 （DALY） 的比例稳步增加。
2.肥胖的发生机制非常复杂
肥胖的发生受到遗传因素的强烈影响，肥胖是可以遗传的。单基因突变导致的肥胖是罕见的，由增加肥胖风险的多种遗传变异引起的肥胖则比较常见，其中关键的基因变异涉及脂肪合成与分布、葡萄糖代谢、跨膜蛋白表达、食欲调节（激素调节）等诸多过程。
全球肥胖趋势的加剧显然不能简单地归因于遗传，而首先要归因于经济发展、快速城市化、城市规划、食品系统、和社会文化等因素，以及由这些因素塑造的个人行为层面的肥胖风险因素。饮食模式的变化首当其冲，包括摄入更多动物源性食品、油炸食品、精制谷物、含糖饮料以及超加工食品、高糖或高脂肪食品。另一方面，由于职业结构和生活环境的变化，人们的身体活动水平随着久坐行为的增加而下降，这让体内脂肪进一步积累。
一个较普遍的现象是，全球低收入国家社会经济地位与超重和肥胖之间存在正相关，高收入国家则呈负相关。在很多中等收入国家（包括中国），社会经济地位与男性超重和肥胖之间存在正相关，但在女性中呈负相关。这反映了致胖的社会经济与个人因素之间的关系复杂。
从个体生理的角度，目前认为吃太多不是肥胖的主要原因，肥胖的主要原因是过多食用高GI（血糖指数）或高GL（血糖负荷）碳水化合物食物（主要指精制的、可快速消化的碳水化合物）。这些食物会引起较高的激素/胰岛素反应，从根本上改变代谢，一边加速脂肪合成与积累，一边让人觉得饿从而摄入更多能量，最终导致肥胖（参考文献见下图）。
3.肥胖与疾病的关系也很复杂
众所周知，肥胖对健康有广泛的不利影响。肥胖引起的多种健康并发症和相关疾病，包括心血管疾病（CVD）、癌症、内分泌代谢疾病（如糖尿病）、神经系统疾病（如阿尔茨海默病和帕金森病）、呼吸系统疾病（如鼾症）、消化系统疾病（如脂肪肝）、行动障碍和心理压力等。
但不可忽视的是，有些疾病也引起肥胖，或者说肥胖是这些疾病的临床表现之一，如甲减、库欣综合征、多囊卵巢综合征和Prader-Willi 综合征等。糖皮质激素治疗也会引起肥胖。这些由疾病或临床治疗引起的肥胖又称为“继发性肥胖”，通常会导致减重困难。此外，与怀孕或衰老有关的激素也有导致肥胖的可能。
即使只讨论肥胖对健康的危害也不能忽视其复杂性，比如“肥胖悖论”（obesity paradox）。一些研究表明，超重/肥胖者比正常体重的同龄人有更好的临床结果。这种现象被称为“肥胖悖论”。肥胖患者在发生心血管事件（心梗、中风和心衰等）后可能具有更好的生存率和结果。在糖尿病患者中也有类似的发现报告。肥胖对肺癌、肺炎和慢性阻塞性肺病的患者似乎也有保护作用。肥胖会促进肿瘤的发生和进展，但也会增强对免疫治疗的反应，从而导致观察到的“悖论”。
这种现象的背后机制并没有完全被阐明。一个可能的解释是身体的新陈代谢适应。一些超重和肥胖的个体可能表现出更好的胰岛素敏感性和血脂水平，即为“代谢健康的肥胖”。不论如何，超重和肥胖可能并不总是坏的。
4.肥胖的干预方法是多元的
肥胖治疗的主要目的在于减少蓄积在体内过多的脂肪，降低肥胖症相关疾病的发生风险，缓解或改善已合并的肥胖症相关疾病和精神心理异常，提高肥胖症患者的健康水平和社会适应能力。此外，改善与肥胖相关的精神心理障碍和症状、提高肥胖症患者的社会适应水平也是肥胖症治疗的重要内容。
以饮食干预和增加身体活动为主的生活方式干预是减重的基石，饮食营养管理是最基本的减肥治疗措施，它不仅可以单独用来减重，还可以用来配合其他减重方法（如减重药物、减重手术等）以强化减重效果和避免反弹。饮食减重最基本的原则是维持负能量平衡，具体方法则是多样的，可以参考中国医促会临床营养与健康学分会《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》。值得注意的是，尽管不同减重饮食之间的减重效果可能存在差异，但对体重的长期影响通常是类似的，因此不必强求某一种减重饮食，可以根据一个人的偏好、营养需求和依从性量身定制减重饮食。
身体活动在减重中的作用值得重视，虽然单纯依靠运动减重效果较差，但运动对强化减重效果（如减少腹部脂肪），减少减重不良反应（如肌肉流失）和长期避免反弹是很有用的。一般建议是每周参加 150~300 分钟的中等强度或 75 ~150 分钟的剧烈体育活动，以及每周 2 至 3 次的抗阻训练。为减重者制定运动计划可参考中国营养学会肥胖防控分会《中国居民运动减重专家共识（2024）》。
心理和睡眠干预也是体重管理不可或缺的组成部分。心理干预有助于改变致胖行为，动机性访谈可以提高减重者的自主性和对体重管理计划的依从性，认知行为疗法则帮助人们改变对饮食、体重和身体形象的消极想法。研究发现，睡眠时长、质量和时间都与体重增加有关，因此睡眠的评估和指导也有助于减重。
生活方式干预中，特别值得重视的是数字技术，包括远程医疗（线上指导）、可穿戴设备和人工智能 （AI）等。用于减重时可通过提供实时监测、性化反馈和激励策略的创新解决方案来增加吸引力或增强效果。还有研究表明，虚拟现实 （VR） 和游戏化是评估和治疗肥胖（和进食障碍）的有效工具，这方面的潜力是非常巨大的。
药物治疗目前已成为治疗肥胖的主流手段之一，尤其是在新型减肥药——GLP‑1受体激动剂（国内先后批准的贝那鲁肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽和替尔泊肽等）流行开来之后。根据中华医学会内分泌学分会《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024）》的建议，对于BMI≥28的肥胖者，可直接启动药物治疗，无需先进行生活方式干预；对于BMI≥24且伴有至少一种代谢合并症（如糖尿病、高血压、高血脂、脂肪肝等）的也可直接启动药物治疗。对所有生活方式干预减重效果不佳的者，应考虑药物治疗。要注意的是，减重药物治疗的选择不应只看减肥效果，还应根据患者的合并症、偏好、异质性、可负担性和可及性等作出个性化决策。
代谢手术（也称减重手术）是一种有效且相对持久的减重方法，一般可达到快速或大幅度减重、改善肥胖并发症的目的。腹腔镜袖状胃切除术 （LSG） 和腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术 （LRYGB） 是全球最常用的两种手术。具体应用指征和注意事项可参考中华医学会外科学分会《中国肥胖及代谢疾病外科治疗指南（2024）》。
总之，解决肥胖健康危机需要协调一致的多学科努力，医疗专业人员、营养师、心理咨询师、健康管理师、生物学家、政策制定者和整个社区都要参与其中，公共卫生政策尤为重要。要充分认识肥胖和减重方方面面的复杂性，借力于移动技术的进步和可穿戴设备的普遍使用，追求更个性化的选择和更明智的决策。
