作者：广州新华学院 郑敏仪 中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
地舒单抗，又名迪诺塞麦，它是由美国 Amgen 公司开发的一种针对RANKL蛋白起效的单克隆抗体类药物，于2019年在我国上市。
在人体的骨骼中，有破骨细胞和成骨细胞，破骨细胞顾名思义就是 “破坏”骨头，它在骨骼发育以及骨折愈合重塑的过程中发挥着重要的作用。一旦它过度激活，就会对我们的骨骼有伤害，降低骨骼的硬度和质量，对我们的身体以及生活方面带来影响。那么激活破骨细胞的功能的就有RANKL蛋白，RANKL蛋白需要发挥功能就还需要与RANK蛋白结合。如果能够阻断这一通路，就能在一定程度上抑制破骨细胞的活动，缓解病情。
地舒单抗可以与RANK蛋白竞争性结合RANKL蛋白，从而抑制RANKL-RANK-OPG信号通路介导的破骨细胞分化与激活，降低破骨活动，改善骨量及骨质。这是目前唯一上市的RANKL抑制剂。
基于上述机制，它主要用于骨质疏松、骨巨细胞瘤、多发性骨髓瘤和实体肿瘤骨转移的治疗。因为用于不同治疗目的，使用的剂量不同，故在市面上存在两种不同规格的药品，如下表。
商品名 | 规格 | 适应症 |
安加维 | 120mg | 骨巨细胞瘤。 实体肿瘤骨转移 多发性骨髓瘤 |
普罗力 | 60mg | 骨折高风险的绝经后妇女的骨质疏松症 |
注：该品为皮下注射，具体使用请到医院 | ||
一、地舒单抗在骨质疏松中的应用
骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性疾病。骨质疏松症多见于绝经后女性和老年男性，也可发生于任何年龄。我国 50 岁以上女性人口已达 2.3 亿。在《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》中列出的治疗的药物有多种，如下表。
防治骨质疏松症主要药物 | |||
骨吸收抑制剂 | 骨形成促进剂 | 其他机制类药物 | 中药 |
双膦酸盐 降钙素 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 RANKL抑制剂 | 甲状旁腺激素类似物 | 活性维生素D及其类似物 维生素K2类 锶盐 | 骨碎补总黄酮制剂 淫羊藿苷类制剂 人工虎骨粉制剂 |
地舒单抗在国外应用已超过 10 年，积累了较丰富的临床证据，国内外绝经后骨质疏松症诊疗指南已将地舒单抗作为抗骨吸收类药物的推荐药物之一。FREEDOM 3年研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，用于评价地舒单抗在绝经后骨质疏松症妇女中的疗效和安全性。在这项研究中地舒单抗可持续增加绝经后骨质疏松症患者的骨密度，并降低其椎体、非椎体及髋部骨折的风险，特别可以降低骨折高风险患者椎体和髋部骨折的发生率。
使用方法: 建议剂量 60 mg，每 6 个月在大腿、腹部或上臂经皮下注射 1 次。
二、在骨巨细胞瘤中的应用
骨巨细胞瘤（GCTB）是是一种罕见的组织学良性但局部呈侵袭性生长的骨肿瘤。该病变可能会导致严重的骨骼并发症，包括病理性骨折、疼痛、关节活动受限、神经压迫以及肿瘤细胞侵及相邻结构等。在我国，骨巨细胞瘤的发病率占到了所有原发性骨肿瘤的 11.61％，显著高于西方人群（3％～8％）。骨巨细胞瘤好发于 20~40 岁。
其发病机制是RANKL过度表达引起的肿瘤细胞生长和骨质破坏 。可见，RANKL途径在骨巨细胞瘤的发病机制中起着关键作用。而地舒单抗就是通过与RANKL结合， 阻止其激活破骨细胞、破骨细胞前体细胞和破骨细胞样巨细胞表面的RANK，从而达到抑制肿瘤细胞生长和减少骨质破坏的目的。
地舒单抗治疗GCTB在临床上已受广泛推荐，美国国立综合癌症网络（NCCN）《肿瘤临床指南骨肿瘤分册》推荐其为首选用药，《中国骨巨细胞瘤临床诊疗指南》和《骨巨细胞瘤临床循证诊疗指南》也将地舒单抗作为骨巨细胞瘤治疗的推荐用药。
使用方法：单次皮下注射剂量 120 mg，建议第1个月的第1、8、15 天各120 mg作为负荷剂量，如需要继续使用，之后为每个月 1 次。
三、在实体肿瘤骨转移和多发性骨髓瘤的应用
用于实体肿瘤骨转移患者或多发性骨髓瘤患者的治疗，以延迟或降低骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗或骨手术）的发生风险。
3 项随机、双盲、双模拟试验对纳入了 2841 例前列腺痛、乳腺癌或其他实体肿瘤骨转移或多发性骨髓瘤溶骨性病变患者，研究结果显示：地舒单抗（120mg）组与唑来膦酸组的总生存期和无进展生存期相似。
使用方法: 推荐剂量为 120 mg，每4周1次，于上臂、大腿上部或腹部皮下给药。
四、有哪些副作用？
1、常见的不良反应：如肢体疼痛、骨骼肌肉疼痛、泌尿道感染、上呼吸道感染、便秘、腹泻、恶心、坐骨神经痛、疲劳/乏力、头痛等。
2、少见或罕见的不良反应：低磷血症、低钙血症、过敏反应、超敏反应、蜂窝织炎、耳部感染、颌骨坏死、非典型股骨骨折、呼吸困难等。
五、用药注意事项
1、注意摄入足够的钙剂和维生素D。
2、注意口腔卫生，用药期间，应慎重考虑后行侵入性牙科手术。
3、合用糖皮质激素，或重度肾功能不全者，更容易导致低钙血症，应注意测定血钙水平。
4、对此药过敏者和低钙血症者禁用。
5、如有出现蜂窝织炎、呼吸困难的症状和体征，应马上就医。
参考文献：
[1] 夏维波.地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2020,13(06):499-508.
[2] 夏维波,章振林,林华,金小岚,余卫,付勤.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中国骨质疏松杂志,2019,25(03):281-309.
[3] 芮明军,唐文熙,李洪超.地舒单抗治疗骨巨细胞瘤的卫生技术评估[J].中国药房,2020,31(16):2010-2017.
[4] 牛晓辉.骨巨细胞瘤的地舒单抗药物治疗[J].中国骨与关节杂志,2021,10(02):81-84.
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