“喂，张阿姨，今天该你透析了，你怎么还没到血透室啊？”“哎呀，小李啊，阿姨感冒了，我在住院输液，医生说我肺上有炎症，白细胞升高，要用抗生素，我今天不透了，不然把我的药透出去了就没得效果了”。嘟嘟......张阿姨挂了电话。是不是使用抗生素真的就不能透析了呢？到底透析和抗生素有什么关联？今天我们就来讲一讲透析治疗患者抗生素的使用原则。
基于2023年国家肾脏病数据中心的数据统计显示，中国已经有接近80万的透析病人，数量居全球第一，根据世界卫生组织疾病预测，至2040年在全球的慢性疾病负担的排行当中，肾脏疾病将位居第四。而慢性肾脏病发病率高、并发症多的特点，使得在各个治疗环节中抗生素的使用也越来越引起人们的重视与关注。
血液透析是终末期肾病患者最普遍的治疗方式，是指在血液净化治疗中，通过弥散、对流和吸附作用，将部分物质从血液中清除，其中就包含了各种药物的清除。透析器膜孔径、膜面积、超滤系数，以及血流速与透析液流速、血液透析时长、间断透析或连续透析均是影响药物清除的相关因素。一般血液模式透析可以通过弥散方式清除部分小分子、未与血浆蛋白、组织蛋白结合的药物。而抗生素药物进入人体后会与体内组织或蛋白结合，当蛋白结合率>90%则很难被透析清除。通过选择高流量透析、高通量透析器透析或血液滤过、血液灌流等其他透析模式则可增加药物的清除。
除透析模式的不同，影响药物可清除性的因素还存在以下四点：
一、分子质量的影响：
药物分子质量大小决定能否从透析膜清除。
（一）凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，游离状态下可通过弥散及对流作用将其清除。
（二）不能通过半透膜清除的大分子药物则只能通过具有吸附功能介质或血浆置换将药物移出。
（三）活性碳或树脂也可吸附脂溶性或与蛋白质结合后的药物。
二、是否有与蛋白结合特性药：
（一）游离于血液中的药物可以被透析清除。需注意的是，当药物与血液中蛋白结合后即转变为分子量较大的物质，是以蛋白质结合率高的药物在与组织蛋白结合后不能被低滤过系数的半透膜清除。
（二）当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。
三、分布容积（Vd）
（一）Vd 大的药物，在组织中分布程度大，被血液透析清除的量小，反之 Vd 少的药物可被移出的量较大。
（二）影响分布容积的因素包括水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度等。Vd＜1L/kg的药物很容易被透析清除，Vd＞2L/kg则极少被透析清除。
四、给药时间：
对于与蛋白质结合率高的药物，透析前、后给药，血药浓度影响不大；而分子质量小、蛋白结合率低的的药物，只有在透析后给药，才不易被透析清除。
现状：
目前市面上各级血透中心使用最多的透析器是血滤HDF高通透析器，血透HD高、中、低通透析器等。血液净化治疗的模式有：（1）血透透析；（2）血液滤过；（3）血液灌流；（4）血透透析滤过（5）连续肾脏替代治疗、血浆置换、血浆吸附等。不同的透析模式及滤器的选择对抗生素的清除情况是不同的。根据指南、专家共识等的讨论，透析患者应用最多的抗生素给大家展开讲讲，到底透析前用抗生素还是透析后：
（一）青霉素类 ：药代动力学：口服、肌肉、静脉给药后，吸收快，0.5～1.5h达峰值，与血浆蛋白结合率约16%～48% 左右，分布容积0.2-0.4 L/kg左右；半衰期短，约1h，60%～70%～40%。建议每次透析后给药。
（二）头孢菌素类（一，二，三，四代）：
药代动力学：给药后，血药浓度达峰值约 1～2h，分布容积：一代0.2-0.3L/kg左右，三代5-18 L/kg左右，蛋白结合率一代 10%～20%，三代70%～90%，半衰期约 1.5～8.0h，80% 经肾脏排泄，余经胆汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度。一二代头孢建议透析后给药，三代头孢透前透后无差异。
（三）碳青霉烯类：亚胺培南(泰能）、美罗培南 ( 美平) ：
药代动力学：药物吸收后，容积分布0.17-0.29L/kg左右；蛋白结合率:泰能 20%，美平 2%，半衰期 1h，70% 经肾脏排泄，血液透析可清除。建议在每次透析后给药。
（四）喹诺酮类 :诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、、莫西沙星(拜复乐)等。左氧氟沙星与血浆蛋白结合率约24%～38% 左右，容积分布1.3 L/kg,莫西沙星与血浆蛋白结合率约30-50% 左右，容积分布2.2L/kg，主要从肾小球滤过、肾小管排泌，给药后24h从尿液中排出给药量的75%～90%。半衰期约7～14h。建议在每次透析后给药。
（五）糖肽类:万古霉素:中等分子量的抗生素，在肾功能不全的患者体内蛋白结合率约为10%~55%，终末期肾病表观分布容积为0.3-0.43L/kg。文献报道低通量间歇性血液透析几乎不能清除万古霉素，一次4 h传统的低通量间歇性血液透析对万古霉素的清除仅为6.9%。但是高通量间歇性血液透析能清除约30%的万古霉素，连续性肾脏替代治疗对万古霉素清除远高于间歇性血液透析。建议在每次透析后给药。
结论：
通过文献查阅，结合透析特点建议透析患者的抗生素应用在透析后，抗生素的剂量，用法，时间应严格按照医嘱执行。同时，透析可降低药物的半衰期，使血药浓度下降，避免血药浓度储留导致患者出现狂燥，瞻望，幻觉等精神障碍。所以我们要做好护理观察，合理安排透析时间和频次，不能盲目停止透析！
（曾莉、李泉、杨清）
参考文献：
[1]连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整共识专家组,中国药学会医院药学专业委员会,中国医药教育协会感染疾病专业委员会.连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识(2024年版)[J].中华肾脏病杂志, 2024, 40(2):158-174.
[2]国家抗微生物治疗指南 第3版 北京人民卫生出版社2023.4 277-296
[3]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):409-446.
