留置PICC导管的患者在拔管前一般都会问：拔管痛不痛？我都会告诉他们：不用担心，拔管很简单的，不会痛！但是，随着经验的累积，我越发觉得拔管并没有想象中那么简单。一不小心，完全有可能拔出个医疗纠纷来。先来看看三个案例，再谈如何规避PICC拔管风险。
案例1
体内导管有破损
患者，男性，33岁，拟“肝癌”入院。2016-12-01，在导管维护时曾发现穿刺点有渗液，用生理盐水推注时穿刺点并无液体渗出。出院前予更换敷贴后回家。2017-01-02，患者再次入院，输液时发现穿刺点又有液体渗出。经评估，该患者PICC导管已经留置了11个月，体内导管长度为39cm，体外导管约4cm，导管头端位于第5胸椎上缘。
进一步了解，发现患者出院后常常去干一些农活，如挖笋、钓鱼等。考虑存在体内导管破损的可能，予拔除导管。拔出导管后果然发现导管有破损，破损点距穿刺点3cm，也就是在36cm处。见下图。
拔出后的破损导管案例2
拔管时导管断入体内
本案例由我院ICU护士长分享。
患者，男性，76岁，PICC置入12个月。2017-02-05，该患者出现高热，次日查房后决定拔除PICC导管。当班护士在拔除时感到有阻力，立即汇报护士长。在对静脉置管部位热敷约30min后，护士长亲自进行拔管操作。拔除过程中仍感觉到有阻力，导管从30cm处慢慢拔到22cm时，这时导管突然发生了断裂，部分导管残留在体内。
残留在体内的部分导管后联系介入科主任，4h后将患者送去DSA室。局麻后经右侧股静脉入路，猪尾套扎导管在导丝配合下，经髂静脉-下腔静脉-右心房-上腔静脉，见到PICC残留导管给予松解套扎后，慢慢拖拽至右心房-下腔静脉-髂静脉-股静脉，最后残留导管被顺利取出。
拔除后的导管案例3
导丝引导下拔管
患者，女性，48岁，右乳癌多发转移。于2017-06-26留置PICC导管。2018-06-10，输液前抽回血，发现回血抽不出，但推注生理盐水时无阻力。由于置管时间已近1年，建议患者拔除导管。拔管前行B超，左上肢及锁骨下静脉未见血栓形成。
2018-06-12，按常规方法予以拔管。责任护士在拔管时发现有阻力，每拔出1cm就会发生导管“回缩”现象，在拔出10cm长度后请护士长协助拔管。护士长接手后也是一样的感觉，立即联系介入科主任，后在DSA室在导丝引导下+穿刺点切开，经过近半小时的努力，终于将导管拔除。
穿刺点切口与导丝引导下拔除的导管
为什么会出现拔管困难
PICC 拔管困难是指由于各种因素导致在拔管过程中出现牵拉感或弹性回缩，致使拔管过程不畅，无法拔出。
导致拔管困难的因素有很多，遇到拔管困难时，不可强行拔出，应采取针对性的应对策略，才能避免不良后果的发生。
心理因素
由于各种心理因素的作用，交感神经兴奋性增强，并反射性刺激迷走神经，引起血管痉挛和血管收缩，导致拔管困难。
体位不当
体位不正或上肢外展不充分，使腋静脉转弯处成角加大。当上肢与人体躯干平行时，腋静脉转弯处与锁骨下静脉呈直角，拔管时当导管通过此转弯处时会形成一阻力支点，导致拔管困难。
导管异位、打结
由于各种原因引起上腔静脉内压力突然增加或患者个体血管的解剖变异，都可能导致异位以及导管打结。一旦发现导管抽不到回血、输液时药液滴入不畅或滴数减慢等，应及时处理。
静脉炎
PICC留置期间，在多种因素的刺激下可使血管内皮增生、静脉瓣炎症、肿胀致静脉管腔狭窄，导致拔管时有阻力感。当患者由于静脉炎需要拔管时，应予治疗后在试拔无阻力时方可拔出。
纤维蛋白鞘和血栓形成
纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物。它始于导管与静脉壁的接触点，并向导管末端延伸，不仅影响导管的正常功能，还会使细菌及血小板积聚而发生感染或血栓形成，是引起导管功能障碍的主要原因。
如何预防拔管困难
1. 加强培训。对护理人员进行导管维护相关知识培训，成立PICC专科护理小组，提高穿刺和维护技术，都是预防拔管困难行之有效的办法。
2.心理护理。在拔管前应全面评估患者的心理状态，提供多元化的个性化心理干预，使患者在轻松状态下完成拔管。如拔管前做好解释工作，使患者对拔管程序有所了解；拔管时嘱患者放松，与其交谈以分散注意力等。
3.正确体位。拔管时，患者取平卧位，脱去衣袖，使置管侧上肢充分外展与躯干成90°角，这种体位下腋静脉与锁骨下静脉的成角减小，退管时的摩擦阻力减少，利于导管退出。
4.予湿热敷。湿热敷能够扩张血管，促进血液循环，同时能降低痛觉神经的兴奋性，解除神经末梢的刺激和压迫，从而减轻拔管时导管对血管的刺激，预防拔管困难的发生。
拔管困难时的应对策略
非手术处理：护士应首先保持镇定，全面评估患者自身情况和导管因素，采取综合措施，力求最小伤害地拔出导管。
可以休息20~30min后再行拔管，或间隔更长的时间，在这段时间里痉挛可自行减轻。安慰患者，说明拔管困难的可能原因，嘱其深呼吸，边操作边与其交谈以分散注意力。
可予饮用热饮料，同时导管内注入温生理盐水50mL，可以缓解血管痉挛；如提前发现血管痉挛症状，可在拔管前10min用硝酸甘油（5mg/mL）和2%利多卡因5mL混合液涂擦穿刺点上方局部皮肤10~20cm，并辅以局部湿热敷20~30min，缓解血管痉挛。
若是体位不当可经调整体位和手臂位置后再试拔管。仍有阻力时，可配合湿热敷后再试拔管。当患者由于严重静脉炎要求拔管遇到阻力时，忌强行拔管，应抬高患肢，局部物理、抗感染治疗好转后再行拔管。
经以上方法仍不能有效拔除导管时，应采取辅助检查，如超声、X线和模拟定位机等，以明确拔管困难的原因。由于异位导致拔管困难的患者，在X线下进行导管位置调整后可成功拔出导管；彩超证实上肢深静脉血栓形成而致拔管困难的，经溶栓治疗显示血栓已溶解的再行拔管；若经X线胸片确认，由于导管自身打结无法拔出，可请介入科会诊取出导管。
手术处理：当经过上述非手术处理后拔管仍然失败时，可行导管-静脉剥离术取出导管。
文献报道，在X线显影下于导管头端行静脉切开术取出剩余导管，发现有纤维蛋白鞘形成，顺利取出长约20cm的纤维蛋白鞘；也有文献报道，手术时发现导管与静脉粘连的部位位于头静脉或贵要静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉处。
因此，经过上述常规非手术处理后拔管失败，且X线确定导管位置正确和/或B超证实无血栓形成，应该考虑采用手术方式取出导管。
参考文献：
1、梁敏, 何金爱. PICC拔管困难的相关因素及应对策略护理现状. 齐鲁护理杂志, 2014, 20(19).
2、张美英, 吴红娟, 等. 外周静脉置入中心静脉导管拔管困难患者的护理. 护理与康复, 2009, 8(9) .
3、何华, 刘利, 等. 湿热敷在预防PICC拔管困难中的作用. 护理研究, 2012, 26(34)．
4、王艳芳.《PICC导管，不知道这些千万别拔！》
